[번역] 당뇨병성 족부질환에 대한 한의학 치료
일본 전문의의 논문을 번역한 것으로 원문을 보고 싶으시면 제일 아래에 첨부되어 있습니다.
임상보고
당뇨병성 족부질환에 한의학 치료가 주효했던 1증례
矢野 博美a 田原 英一a 山田 靖子b 山内 俊彦c 吉永 亮a 犬塚 央d
久保田正樹e 平田 道彦f 栗山 一道g 三潴 忠道h
a ㈱麻生飯塚病院東洋醫學センター漢方診療科, 福岡, 〒820-8505 飯塚市芳雄町3-83
b ㈱麻生飯塚病院看護部, 福岡, 〒820-8505 飯塚市芳雄町3-83
c ㈱麻生飯塚病院形成外科, 福岡, 〒820-8505 飯塚市芳雄町3-83
d 醫療法人博愛会ももち東洋クリニック, 福岡, 〒814-0001 福岡市早良区百道浜2-4-27
e 福岡大学病院東洋醫學診療部, 福岡, 〒814-0180 福岡市城南区七隈7-45-1
f 平田ペインクリニック, 福岡, 〒811-2311 糟屋郡粕屋町長者原380-1
g 醫療法人素心庵栗山醫院, 佐賀, 〒840-0826 佐賀市白山1-4-6
h 福島県立醫科大学会津醫療センター漢方醫學講座, 福島, 〒969-3492 会津若松市河東町谷沢字前田21-2
A Case of Diabetic Foot Syndrome Successfully Treated with
Combination Kampo Medicine
Hiromi YANOa Eiichi TAHARAa Seiko YAMADAb Toshihiko YAMAUCHIc
Ryo YOSHINAGAa Hisashi INUTSUKAd Masaki KUBOTAe Michihiko HIRATAf
Kazumichi KURIYAMAg Tadamichi MITSUMAh
a Department of Japanese Oriental (Kampo) Medicine, Oriental Medical Center, Iizuka Hospital, 3-83 Yoshio-cho, Iizuka-shi, Fukuoka 820-8505, Japan
b Department of Nursing, Iizuka Hospital, 3-83 Yoshio-cho, Iizuka-shi, Fukuoka 820-8505, Japan
c Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Iizuka Hospital, 3-83 Yoshio-cho, Iizuka-shi, Fukuoka 820-8505, Japan
d Momochi Toyo Clinic, 2-4-27 Momochihama, Sawara-ku, Fukuoka-shi, Fukuoka 814-0001, Japan
e Fukuoka University Hospital Oriental Medicine Clinic, 7-45-1 Nanakuma, Johnan-ku, Fukuoka-shi, Fukuoka 814-0180, Japan
f Hirata Painclinic, 380-1, Chojabaru, Kasuya-cho, Kasuya-gun, Fukuoka 811-2311, Japan
g Sosin-an Kuriyama Clinic, 1-4-6, Shirayama, Saga-shi, Saga 840-0826, Japan
h Department of Kampo Medicine, Affiliated Hospital, Aizu Medical Center Fukushima Medical University, 21-2 Maeda, Tanisawa, Kawahigashi, Aizuwakamatsu-shi, Fukushima 969-3492, Japan
Abstract
This case involved a 58-year-old male with diabetic foot syndrome complicated with osteomyelitis. He had been diagnosed with diabetes mellitus type 2 twenty years previously, but had ignored it and developed diabetic foot syndrome and diabetic triopathy. His HbA1c (NGSP) was 11.2%. Twelve days after diabetic foot onset, he was transferred to our hospital to receive Kampo medicine. His whole right leg was edematous and there were two ulcers on the dorsum (5×4㎝ in size) and between the fourth and fifth toes (7×4㎝ in size).
We used antibiotics, insulin, and prostaglandin formulation in combination with Kampo medicine, involving hachimijioganryo because of lower abdominal numbness. Simultaneously, we used keishibukuryogan at high dosage (personalized formula, 2g×24pills) for 7 days to improve blood stasis. Seven days after hospitalization, we changed the initial hachimijioganryo to hachimijiogan (personalized formula, 2.3g×9 pills) and kigikenchuto (astragalus root, 20g) to accelerate ulcer granulation. We also decreased the high dose keishibukuryogan gradually. Although the bone of the DIP joint in the fifth toe was exposed, the ulcer dimensions decreased and reached 2.5×1.8㎝ at the time of discharge (50days after onset). Two months after onset, the ulcer had epithelialized and medical dressings were unnecessary. Four months after onset, it had completely healed. We propose that Kampo medicine is effective for diabetic foot syndrome when combined with conventional therapy, and that healing occurs earlier than with conventional therapy alone.
Key words : diabetic foot syndrome, osteomyelitis, hachimijiogan, keishibukuryogan, kigikenchuto
요지
58세 남성. 20년 동안 2형 당뇨병을 방치하여 당뇨병성 족부질환이 발생했다. HbA1c 10.8％(JDS)로 당뇨 3대 합병증Triopathy(Neuropathy, Nephropathy, Retinopathy) : 옮긴이 주이 합병되었다. 발생 12일 뒤에 한의학 치료를 희망하여 우리 과로 전원했다. 오른발 전체는 부종 상태이며, 제4・5족지간과 발등에 궤양(약 7×4㎝와 5×4㎝)이 확인되었으며 골수염이 합병되었다. 항생제, 인슐린, 프로스타글란딘 제제와 함께, 한의학 치료는 小腹不仁을 목표로 八味地黄丸料를 쓰고, 어혈을 개선할 목적으로 桂枝茯苓丸 대량 투여(자체 조제한 제제 2g×24환/day)를 7일 동안 시행하여 점차 감소되었다. 그 후 八味地黄丸料을 자체 제작한 제제로 변경하고, 육아 형성 촉진을 기대하여 帰耆建中湯(黄耆 20g)으로 변경했다. 경과 중에 우측 제5족지의 뼈가 노출되었지만, 궤양은 퇴원할 때(발생한 지 50일) 2.5×1.8㎝로 축소되었다. 발생한 지 2개월 뒤에는 궤양 부분이 상피화되고 붕대가 불필요해졌으며, 4개월 이후에 치유되었다. 한의학 치료는 당뇨병성 족부질환에 유효하며 치유를 앞당겼을 가능성이 있다고 생각했다.
키워드：당뇨병성 족부질환, 골수염, 八味地黄丸, 桂枝茯苓丸, 帰耆建中湯
緒言
당뇨병성 족부질환의 빈도는 최근 기하급수적으로 증가하고, 세계에서는 당뇨병이 원인으로 30초에 한 개의 비율로 발이 절단된다고 보고되고 있다1). 당뇨병성 족부질환은 당뇨병 환자의 하지의 특징적인 병변으로, 당뇨병성 신경장애, 혈행장애 두 가지 인자에 易感染性이 추가되어 복잡한 병변을 보인다. 그 병변 부위는 다양하며, 괴저와 궤양 형성뿐만 아니라, 수포, 봉와직염, 골수염, 연부조직 괴사(괴사성 근막염) 등 다양한 형태로 진전된다2).
당뇨병성 족부질환은 현대의학적으로도 치료하기 어려울 때가 적지 않은 질환이며, 한의학 치료가 주효하다는 보고 또한 개수가 적다3)4).
이번에 한의학 치료가 주효했던 당뇨병성 족부질환 1례를 경험해서 보고하겠다.
증례：58세 남성, 사무직.
주소：오른발을 절단하고 싶지 않다.
기왕력：38세, 메니엘병.
가족력：아버지 뇌종양, 어머니 당뇨병.
현병력：20년 동안 2형 당뇨병을 방치했다. Ｘ년 11월 10일에 오른쪽 제5족지의 티눈에서 감염되어 11월 13일에는 발등까지 발적・종창이 확대되었다. 인근 의원에 입원하여 항생제, 인슐린 치료를 받고 절개 배농을 했다. 11월 22일(발생 12일)에 한의학 치료를 희망하여 우리 과로 전원했다.
전원 시 신체 소견은 신장 167.5㎝, 체중 54kg, BMI 19.2. 혈압 141/78㎜Hg, 맥박 98bpm, 체온 37℃였다. 흉부는 심음・호흡음에 이상 없으며, 복부에도 압통은 나타나지 않았다. 오른발은 궤양부도 포함하여 동통은 자각하지 않으며, 발등에서 원위부로 오른발은 전체적으로 부어 있고, 제5족지는 현저하게 종창되어 있었다. 4, 5족지간은 흑색으로 괴사되어 있었다. 이전 의사가 절개 배농을 시행한 부분은 궤양(약 7×4㎝, 5×4㎝)을 보이며, 강한 악취를 동반하고 황색 삼출물도 보였다(그림 1Ａ).
족배동맥은 양쪽 모두 촉지되었다. 양쪽 내과內踝에는 진동각이 저하되어 있었다. 건측 좌하지는 저림과 동통 등 자각증상도 없으며, 전경골부 및 발등 모두 부종은 나타나지 않았다. 안과 진단에서 양안저両眼底에 출혈, 연성 백반軟性 白斑이 확인되었으며, 전증식前増殖 당뇨병 망막증이라고 진단했다.
검사 소견에서는 백혈구 7770/µl(호중구 81.3％), CRP 1.54㎎/㎗로, 이전 의사에게 진찰받을 때보다 염증소견(11월 16일・발생 6일일 때 이전 의사의 검사 결과：백혈구 12300/µl, CRP 19.1㎎/㎗)이 개선되었지만, 총단백 5.8g/㎗, 알부민 2.8g/㎗으로 낮은 수치였다. 혈당은 142㎎/㎗로 HbA1c 10.8％(JDS)이었다. 요단백은 양성이며, 소변의 미량 알부민량은 125㎎/day, 요단백 정량은 200㎎/day으로 당뇨병성 신증 제3기A라고 진단했다. 24시간 크레아티닌 청소율은 113ℓ/day였다. 요중 CPR는 37.3µg/day으로 낮은 수치였다(표 1). 심전도 CV-RR은 0.7％로 자율신경장애를 시사하는 소견이었다. 흉부 X선에서는 심비대는 없으며(CTR 40％), 폐야에도 이상 소견은 보이지 않았다. 심장 초음파 검사에서는 좌실벽운동 이상은 없으며, 좌실 구출율은 62％이고, 심전도 징후는 보이지 않았다. 심전도는 동조율에서 ST−T 변화는 보이지 않았지만, 관동맥 CT에서 seg6에 협착이 의심되었다. 그래서 경피적 카테터 관동맥 조영검사를 시행했지만 협착은 없었다. 발의 X선 검사에서는 우측 제5족지 말단골 내측이 명료하지 않았으며 골수염 소견이라고 진단했다. 또한 우측 제5족지 근위지골proximal phalanx의 내측부에도 반투명한 모습이 보였으며, 골수염 소견이 의심되었다(그림 2). ABI(ankle-brachial index)는 우측 1.17 좌측 1.13로 하지동맥의 협착과 폐쇄는 없다고 생각했다.
한의학적 소견(자각증상)은 추위를 타며, 손발이 차갑고, 쉽게 피로하며, 기분이 침울하다. 식욕이 양호하며 과식하고, 口渇이 있었다. 변비(1회/2일)이며 배뇨 곤란이 있고 야간배뇨 1회. 잠을 잘 들지 못하고, 이른 아침에 각성하는 수면장애도 보였다.
타각소견에서는 안색은 창백, 피부 枯燥가 있으며, 건측 좌하지에 냉기가 가볍게 확인되었다. 맥은 浮, 大, 약간 強. 혀는 심한 암적색으로 종대・치흔이 있고, 흑갈색 설태가 두텁게 덮여 있었다. 腹力은 약하고, 복직근의 가벼운 긴장, 心下悸, 臍上悸, 臍下悸, 양쪽 臍傍의 압통, 小腹不仁이 확인되었다.
임상경과：小腹不仁이 있으며, 八味地黄丸料를 식간에, 어혈 개선의 목적으로 자체 제작한 桂枝茯苓丸 24환(1환 약 2g)을 2개씩 2시간마다 복용했다. 자체 제작한 桂枝茯苓丸은 통상 용량(6丸/day)의 4배 용량을 투여했다. 서양의학적 치료는 Alprostadil 주사액 10µg/day의 지속 정맥주사를 시작하여 7일 동안 시행했다. 또한 이전 의사가 썼던 항생제・Minocycline은 염증 반응이 저하되어 있어서 유효하다고 생각하여 21일 동안 계속했다. 식사는 1440kcal로 했다. 인슐린은 전원 당시에는 sliding scale(혈당치 201㎎/㎗ 이상 250㎎/㎗으로 속효형 인슐린(HumulinⓇ)을 2단위 피하 주사했고, 251㎎/㎗ 이상 300㎎/㎗까지는 4단위로 하고, 혈당치 50㎎/㎗의 상승에 인슐린을 2단위씩 증량)을 사용했지만 혈당치는 식전 식후 모두 250㎎/㎗ 이상이라서, 11월 25일(발생 15일)부터 지속효과형 인슐린(LantusⓇ) 8단위를 취침 전에 병용했다. 12월 3일(발생 23일)부터 매식전에 초속효형 인슐린(HumulinⓇ)을 2단위부터 시작하여, 아침과 중식 전에는 3단위, 석식 전에는 2단위로 하여, 혈당치는 150 전후가 되었다. 혈압은 140～184/90～116㎜Hg으로 추이를 보여서, 11월 26일부터 Amlodipine KYORIN 2.5㎎을 조식 후에 시작하고, 11월 30일에는 Candesartan Cilexetil Tablet 4㎎을 더 추가했다.
혈압은 100～120/60～80㎜Hg로 조절할 수 있었다. 당뇨병성 족부질환에 대해서는 성형외과와 협진했다. 병동에서는 매일 미지근한 물(수돗물)로 1일 2회 세정하고, 요오드산(Cadex 외용산Ⓡ)을 도포하고, 건조하고 청결한 거즈를 대고 붕대 교환을 했다. 11월 25일(발생 15일), 오른발의 부종과 삼출액은 경감되었지만, 악취는 여전히 남아 있었다. 전원 1주 뒤인 11월 29일(발생 19일)부터 복직근의 攣急을 목표로 창상 부위의 육아를 촉진시킬 목적으로 탕약은 帰耆建中湯加附子로 하고, 八味地黄丸料는 자체 제작한 八味地黄丸(환약)으로 변경했다. 자체 제작한 桂枝茯苓丸은 18환/day로 감량해서 계속 복용했다. 12월 5일(발생 25일), 변연 절제debridement 이후에 족지 사이와 발등의 궤양이 이어지지 않았다. 피부색은 적흑색으로 되었다. 삼출액과 악취는 경감되고 오른발의 종창이 개선되어서 오른발 5지의 굴신이 가능해졌다.
궤양 면적은 성형외과의사에 의한 변연 절제에 의해 12월 14일(발생 34일・전원 23일째)에 확대되어 오른발 제5족지의 뼈가 일부 노출되었다(그림 1Ｂ). 또한 이날부터 1일 2회 세정한 이후의 궤양면에는 궤양의 중심부분에는 요오드산을, 궤양 주변에는 bucladesine sodium연고(ActosinⓇ)를 바르고, 紫雲膏 연고를 바른 건조한 거즈를 대고 붕대 교환을 했다. 그 후 약 2주에 급속히 궤양이 축소되고, 발등의 궤양은 완전히 소실되었으며, 제4, 5족지간은 약 2.5×1.8㎝이 되었으며, 12월 30일(발생 50일)에 퇴원했다(그림 3).
퇴원 전인 12월 29일(발생 49일)의 사진을 보여주겠다(그림 1Ｃ). 퇴원 시 혈당은 조식 전 76㎎/㎗, 중식 전 177㎎/㎗, 석식 전 169㎎/㎗, 취침 전(21시) 188㎎/㎗이었다. 퇴원 이후에는 利便性을 위해 HumulinⓇ을 Insulin Lispro(유전자 재조합) 키트(HumulinⓇ)로 변경했다. 당뇨병성 망막증에 대해 안과에서 레이저 치료를 하고, 경과 중에 좌측 망막부종이 나타났다. 동시에 아찔한 자각증상이 나타났고 맥은 단단한 細脈을 보여서, 12월 21일(발생 41일)에 帰耆建中湯에 真武湯을 합방했다. 퇴원 후에는 외래 통원을 2주마다 시행했다. 1월 7일(발생 58일), 우측 4, 5족지간 궤양은 더욱 축소되고, 자체 제작한 桂枝茯苓丸은 12환으로 감량했다.
1월 21일(발생 72일・10주+2일), 궤양은 적색 육아로 덮이고, 표면도 상피화되었으며, 붕대가 불필요해졌다.
신발을 신을 수 있게 되었다(그림 1Ｄ). 2월 4일(발생 86일), 안과 레이저 치료가 종료되었다. 자체 제작한 桂枝茯苓丸을 9환으로 감량했다. 2월 18일(발생 100일), 탕약을 복용하면 설사를 한다고 호소해서, 當歸의 潤腸 작용에 의한 설사라 생각하여 탕약의 當歸를 빼고 黄耆建中湯合真武湯으로 했다. HbA1c1(JDS)는 5.4％로 개선되었다. 3월 4일(발생한 지 114일・16주+2일), 궤양은 완전히 치유되어 있었다(그림 1Ｅ). 수양성 설사가 계속되어서 자체 제작한 桂枝茯苓丸을 중지하고, 자체 제작한 八味地黄丸을 6환으로 감량했다. 3월 18일(발생 128일)도 설사가 계속되어, 자체 제작한 八味地黄丸을 중지하고 탕약도 真武湯(附子 6g)만으로 변경했더니 설사는 개선되었다(그림 4). 우리 과에 전원할 때, 우리 과에서 퇴원할 때 약 7개월 뒤의 사진을 보여주겠다(그림 5Ａ, Ｂ, Ｃ).
그 후에도 우리 과에서 2년 반 가료 중이지만, 당뇨병성 족부질환의 재발은 없다.
고찰
당뇨병은 「金匱要略」의 消渇에 해당하며, 한의학 치료로 麦門冬湯, 白虎加人参湯, 防風通聖散, 八味地黄丸, 清心蓮子飲의 보고가 있다5). 당뇨병 진료에 한의학적 치료를 도입할 경우, 당뇨병의 진단, 치료 방법의 선택은 서양의학적 수단으로 하며, 합병증을 중심으로 치료상 문제점을 한약을 병용하는 것이 일반적이다5). 이 증례 역시 혈당 조절은 인슐린을 이용하고, 당뇨병성 족부질환에 대해서는 항생제, 프로스타글란딘 제제, 변연 절제와 서양의학적 치료를 했다. 우리 과로 전원한 뒤 한의학 치료를 병용하고, 이 증례는 배뇨곤란, 건측 하지의 한랭함, 小腹不仁이 있어서 八味地黄丸料를 시작했다. 건측의 좌하지에는 부종은 없으며, 저림과 동통도 없어서 牛車腎気丸은 쓰지 않았다. 大塚敬節은 59세 여성의 당뇨병 환자의 권태감과 신경통과 유사한 동통에 대해 八味地黄丸으로 치료하여, 1주에 전신 권태감이 없어지고, 50일 동안에 자각증상은 없어졌다고 보고한다6). 또 吉田는 당뇨병성 신경병증에 대한 八味地黄丸의 유효성을 보여준 임상 연구를 보고했다7). 이 증례에서도 쉽게 피로하다는 자각증상이 있으며, 전신 권태감과 당뇨병성 신경장애 등의 증상에 대해 八味地黄丸의 효과를 기대하고 썼다.
동시에 혀의 암적색, 양쪽 臍傍의 저항・압통이 있어서, 자체 제작한 桂枝茯苓丸으로 치료를 시작했다. 맥은 浮, 약간 강하며, 흑갈색 설태가 있어서 陽証이라 파악하여 當帰芍薬散은 쓰지 않았다. 桂枝茯苓丸은 金匱要略 婦人妊娠病脈証并治第二十에 「婦人宿有癥病. 経断未及三月. 而得漏下不止. 胎動在臍上者. 為癥痼害妊娠. 六月動者. 前三月経水利時胎也. 下血者. 後断三月#. 所以血不止者. 其癥不去故也. 當下其癥. 桂枝茯苓丸主之.」라고 하여, 자궁근종과 같은 복부 종괴는 桂枝茯苓丸으로 치료한다는 의미의 기재밖에 없다8). 그러나 桂枝茯苓丸은 駆瘀血剤의 대표적인 처방으로 쓰이며9), 망막증, 신증 등 당뇨병 혈관장애의 형성 원인에 중요한 역할을 하는 미소순환장애는 어혈에 해당한다고 생각된다. 또한 당뇨병성 족부질환 역시 당뇨병 신경장애와 혈행장애가 요인이며, 어혈 병태라고 생각된다.
당뇨병 환자의 안구결막의 혈관에서는 적혈구가 응집괴凝集塊를 만들고 걸죽해서 잘 흐르지 않는 것(泥状 현상, 슬러지 현상, 혈관내 적혈구 집합, 또는 Plasma skimming)을 寺澤은 안구결막 미소순환관찰 비디오현미경 시스템을 이용하여 보고한다. 이 적혈구의 泥状 현상은 혈액점도의 상승, 적혈구 변형능 저하가 요인이 된다10).
또 寺澤은 桂枝茯苓丸 3환(약 6g)을 끓인 물로 복용시키면, 안구 결막의 혈류는 균일하게 흐르며, 혈류가 원활하게 흐르기 때문에 적혈구의 응집괴凝集塊가 생기지 않게 되어 혈류가 회복한다는 것도 보고했다10). 그 외 桂枝茯苓丸에는 혈관 확장작용11), 혈소판 응집 억제작용12) 등이 보고되어 있다.
이 증례의 당뇨병성 족부질환의 치료에는 駆瘀血, 즉 국소의 혈류개선이 최우선이라고 생각하여 자체 제작한 桂枝茯苓丸을 썼다.
당뇨병성 족부질환에 桂枝茯苓丸을 쓴 보고는 검색한 범위에서 나오지 않았지만, 來村 등은 폐쇄성 동맥경화증에 의한 하지궤양에 자체 제작한 桂枝茯苓丸과 大柴胡湯으로 치료한 증례를 보고한다13).
이번에 제형은 자체 제작한 桂枝茯苓丸의 효과가 엑기스제, 탕약에 비해 강력하다는 것이 보고되어 있어서11), 자체 제작한 桂枝茯苓丸을 썼다.
이 증례의 당뇨병성 족부질환은 하지 절단의 위험성도 있고, 중증인 병태라고 생각하여 자체 제작한 桂枝茯苓丸을 일반적인 용량의 4배로 투여했다. 桂枝茯苓丸의 대량 투여에 대한 보고는 검색한 범위에서 나오지 않았지만, 우리 과에서는 하지정맥 혈전증이나 자궁암 수술 후 하지 림프부종에 대해, 치료를 시작할 때 자체 제작한 桂枝茯苓丸을 4배로 증량하여 1주 동안 계속 투여한 뒤 경과를 보고 1～2배 용량으로 감량하여 계속 복용시켜 치료 효과가 있음을 경험한다.
치료의 제2단계로, 11월 29일(발생 19일)에 육아 촉진을 기대하여 帰耆建中湯을 병용했다. 감별 처방으로는 욕창 등 피부궤양에 쓰는 十全大補湯, 補中益気湯을 들 수 있다. 十全大補湯은 피부 枯燥도 보이지만, 이 증례에서는 복직근의 긴장이 나타나서 帰耆建中湯을 선택했다. 補中益気湯은 내장하수가 이 증례에는 없어서 쓰지 않았다. 八味地黄丸은 탕약에서 자체 제작한 제제로 하고, 자체 제작한 桂枝茯苓丸은 24환에서 시작하여 점차 감소시켰다. 帰耆建中湯은 瘍科方筌(華岡・癰疽)이 출전14)으로, 육아가 불량하며 분비물이 연하며 잘 낫지 않는 화농증에 쓴다. 類聚方広義의 黄耆建中湯 頭注에는 「이 처방(黄耆建中湯)에 當帰를 가하여 耆帰建中湯이라 이름붙이며, 諸瘍, 膿潰後, 荏苒으로 낫지 않고, 虚羸煩熱自汗盗汗, 稀膿不止, 新肉不長한 사람을 치료한다. 만약 悪寒下痢하며, 四支冷한 사람은 附子를 더 가한다. (이하 생략)」15)라고 하여, 예부터 帰耆建中湯은 난치성 궤양성 병변에 응용되었음을 알 수 있다. 帰耆建中湯의 黄耆는 육아형성 촉진작용16)과 항균 작용17)을 증강시킬 목적으로 20g으로 증량했다. 長坂 등은 욕창 등 피부 궤양에 대해 帰耆建中湯이 유효했다는 보고를 한다18).
이 증례는 우리 과에 전원할 때 족부 X선 검사에서 골수염 소견도 확인되었지만, 환지患趾와 발을 절단하지 않고 치유할 수 있었다. 四津은 聖路加국제병원 피부과에서의 당뇨병 족부궤양 환자 60증례 중, 골수염이 합병된 8증례에서는 7례(87.5％)가 어쩔 수 없이 족부 절단을 하게 되었다고 보고한다19). 또한 Benjamin A. Lipsky 등은 당뇨병성 족부질환의 족부 절단 risk score를 발표하여, risk score가 21을 넘으면 족부 절단의 위험성이 50%라고 보고한다20).
이 증례의 risk score는 31이 되었고, 족부절단 위험은 50％였다. 앞서 말했던 四津은 「골수염이 합병되면 높은 비율로 족부 절단에 이르기 때문에, 세균 감염에 대해 적절한 평가와 치료를 하고, 골수염으로의 진전을 예방할 것, 어떻게 조기에 피부 궤양을 閉創할 수 있을지가 족부 절단을 예방하는데 중요하다」고 기술한다19).
이 증례는 帰耆建中湯, 자체 제작한 桂枝茯苓丸, 자체 제작한 八味地黄丸 세 가지 처방을 이용한 뒤, 12월 14일(발생 35일)은 제5족지 DIP 관절이 열리고 뼈가 노출되었지만, 12월 30일(발생 50일)까지 2주 동안에 급속히 궤양 병변이 축소되고, 퇴원 후에도 양호한 임상 경과였다. Fermin R. Martinez-De Jesus의 보고에서는, 235증례의 당뇨병성 족부질환을 족부 병변의 장소(원위측에서 근위측, 즉 발끝에서 뒤꿈치로 진행함에 따라 중증도가 증가한다), 국소 장소(발등・발바닥인지 측면인지), 창상의 개수, 허혈, 감염, 부종, 신경장애, 궤양의 깊이, 궤양 면적, 어떤 치유 과정에 있는지 10가지 항목에 대해 0～3점으로 스코어를 매기고 중증도를 gradeⅠ～Ⅲ으로 나눴다21).
이 보고에서의 당뇨병성 족부질환의 치료는 엄격한 혈당조절 외에 외과적 변연 절제와 항생제 치료, 필요에 맞춘 외과적 바이패스 수술과 카테터에 의한 혈관 재건술을 포함하기 때문에, 이 증례와 동등한 서양의학적 치료를 받고 있다고 생각했다. 중증도는 GradeⅠ이 가볍고, Ⅲ가 가장 중증이며, 이 증례는 gradeⅡ에 해당했다. GradeⅡ는 발의 부분 절제 위험성이 증가하며, GradeⅡ가 「완전히 치유」되기까지의 기간은 20주로 본다. 이 보고에서는 당뇨병성 족부질환이 발생한 뒤 환자가 내원하기까지의 기간이 평균 6.4주 이후이기 때문에, 발생 후 약 26주라고 생각할 수 있다. 또한 「완전한 치유」를 창상의 상피화라고 정의하기 때문에, 이 증례에서는 궤양이 상피화되어 붕대가 불필요한 시점이 「완전한 치유」이며, 발생 후 10주(1월 21일)로 하면 조기에 치유된 것 같다. 완전히 치유되었다고 생각한 3월 4일도 16주이므로 26주보다 10주나 조기에 치유되었다고 할 수 있다.
당뇨병성 족부질환은 현대의학적으로도 치료하기 어려울 때가 적지 않은 질환으로, 한의학 치료가 주효하다는 보고는 개수가 적지만, 引網 등은 帰耆建中湯加附子가 주효했던 증례를 발표했다3)4).
이 증례와 문헌 4의 세 증례의 비교 검토를 했다(표 2). 문헌 4의 증례 3은 신부전이 있으며, 족부 절단 후 창상의 육아가 지연된 증례인데, 도중에 전원하여 언제 치유되었는지에 대한 기재가 없다. 문헌의 세 증례는 HbA1c(JDS)가 6％대로 혈당 조절이 비교적 양호함에도 당뇨병성 족부질환이 발생되어 있으며, 혈당 조절이 불량했던 이 증례와는 족부 병변의 발생 기전이 다르다고 생각된다.
류마티스 관절염과 자리보존, 만성 신부전 같은 전신 합병증이 족부 병변의 기전에 영향을 준다고 생각된다.
그러나 족배동맥의 촉지가 양호한 점, 요단백이 양성인 점, 帰耆建中湯加減으로 치료한 점은 유사점이 있다고 생각한다. 증례 1은 좌측 발바닥의 궤양이 치유되기까지 8개월이 걸린다. 증례 2는 궤양의 지름 1㎝와 이 증례(7×4㎝와 5×4㎝)에 비해 궤양 면적이 적어서, 이 증례의 족부 병변의 치유까지 기간은 비교적 조기라고 생각한다.
초기의 혈류개선 목적으로 자체 제작한 桂枝茯苓丸 대량 투여와 随証治療에 의한 八味地黄丸料, 육아 촉진을 기대한 帰耆建中湯에 의한 2단계 치료법이 帰耆建中湯加減 단독요법보다 유효했을 가능성이 있지만, 앞으로도 증례 축적이 필요하다고 생각한다.
이 증례에서는 우하지 족배동맥의 박동이 촉지되고, 혈류가 유지되고 있는 점, 인슐린으로 혈당 조절을 하고 고혈당 상태가 개선된 점, 저알부민혈증의 개선 외에 적절한 변연 절제와 외용제가 조기에 창상이 치유된 점은 관계가 있다고 생각하는데, 서양의학적 치료에 한의학 치료를 병용하여 치유를 촉진했을 가능성은 있다고 생각한다.
당뇨병성 족부질환이 치유된 이후에는 八味地黄丸을 복용하면 설사를 하게 되었다. 八味地黄丸의 病位는 太陰 虚証인데, 陽虚証인 사람은 물론 陽実証인 사람에서도 八味地黄丸証을 보일 때가 있으며, 陰陽錯雑虚実混淆証에 해당할 때가 있다22).
하지에 염증을 동반한 궤양 병변이 있는 동안에는, 陽証이던 것이 당뇨병성 족부질환이 치유된 이후에는 더 陰虚証인 真武湯으로 証이 변화한 점도 흥미로운 것 같다.
이번에 제시한 증례처럼, 당뇨병성 족부질환의 치료에 서양의학과 함께 八味地黄丸, 駆瘀血 작용이 있는 자체 제작한 桂枝茯苓丸과 육아 촉진 작용이 있는 帰耆建中湯을 병용하여 발가락과 발의 절단을 피하고, 조기 치유로 이어졌다고 생각한다.
감사의 말씀 이 논문을 작성하는데 竹之下博正 선생님(唐津적십자병원・내과)께서 대단히 귀중한 의견과 조언을 주셔서 깊은 감사를 드립니다.
이 논문의 요지는 和漢醫薬学会(2011년 8월, 富山)에서 발표했다.
附記 이 보고에서 사용한 한약 처방의 구성 약재(1일량：단위는 그램), 조정 방법, 복용 방법 및 집산지는 다음과 같다.
자체 제작한 桂枝茯苓丸：桂皮 1.2, 茯苓 1.2, 牡丹皮 1.2, 桃仁 1.2, 芍薬 1.2, 蜂蜜 6 총 12. 분말로 만들어 벌꿀을 가열하여 수분을 날리는 중에 넣어서 둥글게 뭉쳐 6환(1일분)으로 만든다.
이를 1일분으로 했지만, 치료 당초에는 4배 용량을 썼다.
자체 제작한 八味地黄丸：熟地黄 2.,0 山茱萸 1.0, 山薬 1.0, 茯苓 0.8, 沢瀉 0.,8 牡丹皮 0.8, 桂皮 0.2, 炮附子 0.2, 蜂蜜 7.0, 총 13.8. 八味를 분말로 만들어 벌꿀을 가열하여 수분을 날리는 중에 넣어서 둥글게 뭉쳐 6환(1일분)으로 만든다.
帰耆建中湯加附子：當帰 4, 黄耆 20, 桂皮 4.5, 芍薬 9, 甘草 3, 生姜 1, 大棗 4.5, 附子 2→7. 이 약재를 600㎖ 물에 넣고, 40분 동안 끓여서 300㎖로 만들어 去滓하고, 1일 3회로 나누어 식간(10시, 15시, 20시)에 100㎖씩 따뜻하게 복용시켰다.
주요 약재의 집산지
桂皮(베트남), 茯苓(中国朝鮮自治区), 牡丹皮(中国安徽省), 桃仁(中国 위구루自治区), 芍薬(中国安徽省), 蜂蜜(中国安徽省), 熟地黄(中国山西省), 山茱萸(中国河南省), 山薬(中国河北省), 沢瀉(中国四川省), 炮附子(中国四川省), 當帰(中国浙江省・四川省), 黄耆(中国陝西省), 炙甘草(中国甘粛省), 生姜(中国雲南省), 大棗(中国河南省).
이해상충(COI)에 관해 개시해야 할 것 없음.
문헌
１）Horton R. Putting feet first in diabetes. THE LANCET ２００５；３６６November１２：１６７４．
２）小林哲郎編著．臨床糖尿病マニュアル改訂．第２版，南江堂，東京２００４．２１６．
３）引網宏彰，長坂和彦，名取通夫，他．難治性糖尿病壊疽に対して帰耆建中湯加附子が奏効した一例．漢方の臨床１９９９；４６：１９４５-１９４９．
４）引網宏彰，関矢信康，長坂和彦，他．Diabetic Foot（糖尿病性足病変）に対する帰耆建中湯加味方の使用経験．日東医誌２００３；５５：８０３-８１０．
５）社団法人日本D東洋医学会学術教育委員会編集．入門漢方医学．南江堂，東京２００２．１９０-１９３．
６）大塚敬節．八味丸に就て．漢方と漢薬１９３７；４：９５５-９５６．
７）吉田途男．糖尿病性ニューロパチーに対する八味丸の効果．日東医誌１９７９；２９：１７５-１８２．
８）大塚敬節．金匱要略講話．創元社，大阪１９７９．４９０-４９３．
９）三潴忠道．はじめての漢方診療十五話．医学書院，東京２００５．１５６-１５９．
１０）寺澤捷年．!血病態の科学的解明．日東医誌１９９８；４８：４０９-４３６．
１１）寺澤捷年，松田治己，今田屋章，他．自家製・桂枝茯苓丸の臨床効果に関する研究．日東医誌１９８４；３５：１３１-１３６．
１２）Tosa H, Toriizuka K, Terasawa K. The effect of Keishibukuryo-gan on blood viscosity, platelet functions and blood coagulation in normal subjects.J.Med.Pharm.Soc. WAKAN-YAKU １９８７；４：１７２-１７９．
１３）來村昌起，寺澤捷年，関矢信康，他．閉塞性動脈硬化症による間欠性跛行と下肢潰瘍に自家製桂枝茯苓丸と大柴胡湯が奏効した一例．日東医誌２００９；６０：３６５-３６９．
１４）大塚敬節，矢数道明責任編集．近世漢方医学書集成（３０），華岡青州，名著出版，東京１９８６．３４９．
１５）藤平健主講，藤門医林会編．類聚方広義解説．創元社，大阪２００５．１１７-１１９．
１６）ヒキノヒロシ．黄耆の成分と生理活性．現代東洋医学１９８２；３：４６-５０．
１７）張維西．In vitro antibacterial activity of some common Chinese herbs on Gram-positive aerobic bacteria. Chin.Med. J．１９４９；６７：６４８-６５６．
１８）長坂和彦，土佐寛順，巽武司，他．帰耆建中湯加附子による褥瘡の治療経験．日東医誌１９９８；４９：２７３-２８０．
１９）四津里英，三井純，林理華，他．聖路加国際病院皮膚科を受診した糖尿病性足潰瘍患者６０症例における足切断予防に関わる因子の検討．日本皮膚科学会雑誌２０１０；１２０：１４７７-１４８２．
２０）Lipsky B A, Weigelt J A, Sun X, et al. Developing and Validating a Risk Score for Lower-Extremity Amputation in Patients Hospitalized for a Diabetic Foot Infection. Diabetes Care ２０１１；３４：１６９５-１７００．
２１）Fermin R. Martinez-De J. A Checklist System to Score Healing Progress of Diabetic Foot Ulcers. The International Journal of Lower Extremity Wounds ２０１０；９：７４-８３．
２２）藤平健主講，藤門医林会編．類聚方広義解説．創元社，大阪２００５．２０１．