[번역] 피부를 고치는데, 피부만 진찰한다? 1
일본 전문의의 논문을 번역한 것으로 원문을 보고 싶으시면 제일 아래에 첨부되어 있습니다.
序
古川 흔히 「피부는 내장의 거울」이라 하는데, 오늘은 피부 이외의 증상에 주목하면서, 피부과의 한의학 치료에 대해 이야기해 나갔으면 합니다. 아토피성 피부염이나 좌창은 특히 많이 볼 수 있는 질환입니다. 일본피부과학회의 조사에 의하면, 피부과에서 진찰을 받는 환자의 10％가 아토피성 피부염이며, 좌창 또한 ５％ 약간 안 된다고 하는데, 일반 진료현장에서는 각 환자수가 적어도 2배라고 해도 되지 않나 싶습니다. 그런 가운데, 서양의학적 치료만으로 대응할 수 없는 병태・환자도 있음을 느낍니다. 현재로서는 맨 처음부터 한의학(동양의학)적인 접근을 하시는 선생님도 계시고, 의학부 교육의 커리큘럼 중에도 한의학이 들어가 있어서, 이전보다도 한의학 치료의 수요가 높아지고 있는 것 같습니다. 저는 静岡에 있을 때 二宮文乃 선생님이 아주 가까이서 진료를 보여주셨고, 「역시 한의학은 효과가 있구나」라고 실감했던 경험이 있습니다. 그러나 실제로 이제 스스로 한약을 처방하려고 생각했을 때에는 갈피를 못 잡는 일이 많습니다. 오늘은 두 분의 선생님께 피부과의 일상 진료에서 한의학 치료를 어떻게 활용하면 좋을지 실천적인 것을 배웠으면 합니다. 小林 선생님과 内海 선생님 모두 이 분야의 리더적인 분으로, 퀄리티가 높은 논문도 발표하고 계십니다. 본인 소개와 함께 왜 한의학에 흥미를 갖게 되었는지, 실제로 어떻게 쓰고 있는지 등에 대해 간단하게 소개해 주셨으면 합니다.
小林 저는 초등학교 무렵부터 한의학이 좋았는지도 모릅니다. 감기에 걸리기 시작하여 복용했던 시판 감기약의 인상에서 「서양약은 입이 말라서 힘든데, 한약재가 배합된 약은 그런 것이 없고 잘 듣는다」라며 한의학을 마음에 들어 했습니다. 대학 재학 중에는 제 냉증 대책으로 한약을 내복해서 효과를 실감하고, 구강 외과 실습을 할 때 알레르기 때문에 국소마취제를 쓸 수 없는 환자에게 침 마취를 해서 통증 없이 발치하는 것을 보는 경험 같은 것도 하여, 동양의학에 더욱 흥미를 갖게 되었습니다. 다만 학생 시절에는 서양의학을 배우는 게 고작이라서, 언젠가 여유가 생기면 한의학도 배우겠다는 정도의 막연한 생각이었습니다.
고향으로 돌아와 大阪시립대학 피부과에 입국했을 때, 거기서는 한약 엑기스제 제제가 피부과 진료에 유효하게 쓰이고 있음을 알고, 빨리 공부하고 싶다고 생각했습니다. 1970년대 후반 石井正光 선생님이 난치인 건선 환자를 위해 高橋邦明 선생님과 함께 한의학에 권위가 있는 고 山本巖 선생님께 직접 전수받은 한의학 치료를 한 것이 시작이었다고 합니다. 저는 입국 후 바로 高橋선생님으로부터 한의학과 서양의학적 피부과학 양쪽을 배웠습니다. 이후 두 의학의 공부와 연구를 계속하고, 환자에게 도움이 되도록 바라며 노력해 왔습니다.
内海 저는 1989년, 32세 때 피부과를 개업하고 계시던 아버지께서 돌아가셔서 갑자기 뒤를 잇게 되었습니다. 그 때 桂枝茯苓丸이라는 한약이 놓여있었고, 있는 것을 쓰지 않는 것도 아깝다는 생각에 써 보았더니 잘 듣는 증례가 있었고, 그 다음에 차츰 레퍼토리를 늘려 왔습니다. 당시에도 여러 가지 한의학 강연회가 있어서, 花輪壽彦 선생님을 강사로 하는 모임 등에 참가하여 지식을 심화했습니다. 현재는 물론 서양의학적인 치료를 기본으로 하고 있지만, 거기에 한의학의 장점을 도입하고 특히 나중에 말할 「표치」「본치」를 고려한 한의학 치료에 노력하고 있습니다. 또한 레이저와 자외선에 의한 광선치료에도 주력하고 있습니다. 일상적으로 자주 보는 질환은 아토피성 피부염・심상성 좌창・대상포진・심상성 백반・원형탈모증 등입니다.
古川 福実후루카와 후쿠미 선생
1978년 京都대학 의학부 의학과 졸업. 同대학 부속병원 피부과 입국.
1979년 大阪적십자병원 피부과 근무.
1982년 京都대학 의학부 병리학교실 제2강좌 助手.
1986년 미국 콜로라도대학 의학부 피부과. (Immunodermatology Fellow로 출장)
1988년 京都대학 의학부 피부과 강사.
1993년 浜松의과대학 의학부 피부과 조교수.
1999년 和歌山県立의과대학 피부과 교수.
2006년 同대학 産官学 제휴 추진본부장.
2008년 同대학 부학장.
2009년 同대학 미래의료추진센터 센터장.
2010년 同대학 부속병원 부병원장. (2014년까지)
일본피부알레르기학회・일본미용피부과학회 이사장 등을 역임하고, 현재도 일본피부과학회 이사로서 일본의 피부과에서 지도적인 역할을 맡는다. 2015년에는 제114회 일본피부과학회총회(5월 29～31일) 회장을 맡는다. 첨단 연구에 노력하는 한편「피부과학이야말로 primary care의 제1선」이라는 신념하에 한의학에도 이해를 보인다.
古川 桂枝茯苓丸은 넓은 적응 범위가 있는 한약이라서, 아버지 역시 자주 쓰셨던 것 같습니다. 만약에 거기에 桂枝茯苓丸이 없었다면 内海 선생님은 한의학 치료를 하지 않았을지도 모르겠군요. 小林 선생님과 内海 선생님의 다른 배경을 알았으니 본론으로 들어갔으면 합니다.
한의학의 이점은 어디에 있을까
古川 현재 서양의학에서는 가이드라인에 의한 표준 치료가 있지만, 그걸로는 만족할 수 없는 부분도 있다고 생각합니다. 그것을 바탕으로 피부과에서는 어떤 것을 한의학에 기대할 수 있을지 말씀해 주시겠습니까?
内海 가령 아토피성 피부염인 경우, 확실히 서양의학으로는 난치 증례가 있어서 한약으로 대응하게 됩니다. 환자로부터 한의학 치료를 요청받을 때도 많습니다. 서양의학적 치료로는 항알레르기약 내복, 스테로이드, 면역억제제, 보습제 외용 정도밖에 선택지가 없고, 각 약의 종류는 다양해도 효과에 그다지 차이가 없는 것 같습니다. 한의학에서는 피부에 나타나는 증상을 개선하는 것을 표치, 체질을 개선하는 것을 본치라고 하는데, 서양의학에는 본치라는 발상은 없습니다. 특히 아토피성 피부염 같은 것은 본치를 하지 않으면 좋아지지 않는다고 저는 생각합니다. 한의학에서는 처방 선택지가 많고 다양한 조합도 가능합니다. 또한 계절에 따라 적절하게 쓸 수 있는 것도 한의학의 이점입니다. 특히 아토피성 피부염에서는 계절에 따라 피진의 상태가 다르기 때문에, 여름철에는 消風散・白虎加人参湯・越婢加朮湯을 쓸 때가 많고, 겨울철에는 温清飲・十味敗毒湯・當歸飲子 등을 자주 처방합니다.
古川 본치와 표치에 대해서는 또 나중에 자세히 들었으면 합니다. 小林 선생님은 한의학의 장점에 대해 어떻게 생각하고 계십니까?
小林 서양의학적 치료에 한의학을 플러스하면 진료 현장이 온화해지는 것 같습니다. 저는 피부 병변부를 진찰하는 것뿐만 아니라 맥진도 동시에 하는데, 그렇게 하면 분위가가 온화해지고 더 이야기를 하기 쉬워집니다. 맥진을 잘 하지 못하더라도 얻을 수 있는 정보가 늘어나는 것은 확실합니다. 만지면 손이 차가다는 것 등을 바로 알 수 있어서, 「시린가요?」라고 묻고 생활양식과 배경인자를 찾는 계기로 만듭니다. 다만 통증이 있는 환자처럼 만지기 전에 주의가 필요한 경우도 있어서 맥진을 하겠다는 허가는 필요한데, 대개 환자들은 만지면 웃는 얼굴을 합니다. 탈모증으로 다한을 동반한 환자가 「선생님이 처음으로 피부를 만져 주셨습니다」라고 기뻐하며 잠깐 사이에 개선된 적도 있습니다.
설진도 시간이 걸리지 않고 구강내 상태를 파악하는데 도움이 됩니다. 이처럼 동서의학의 방법을 조합하면 의외로 많은 정보를 얻을 수 있습니다.
또한 内海 선생님이 말씀하셨던 것처럼 한약을 써서 치료의 폭이 확대됩니다. 가령 한 가지 처방으로 생각했던 만큼 효과를 얻지 못해도 한약은 본래 계절과 상태에 맞춰 가감하는 것이기 때문에, 더 맞는 처방이 발견될 가능성이 있습니다. 「이제 방법이 없습니다」고 간단하게 체념하지 않고, 「아직 뭔가 방법이 있을지도 모릅니다」라고 생각할 수 있는 것이 한의학 치료를 해서 좋은 점 중 하나입니다.
内海 저 역시 설진과 복진은 가능한 하려고 노력합니다. 배를 만지는 것은 환자에게 안심감을 준다고 생각합니다. 또한 접촉으로밖에 얻을 수 없는 정보가 있어서, 그것을 참고로 처방을 선택하도록 하고 있습니다.
古川 그것은 역시 스킬이 필요하지요.
한의학을 어떻게 공부하면 좋을까
古川 조금 이야기가 옆길로 새는데, 그런 한의학 스킬은 어떻게 해서 익힌 것입니까? 두 분이 의학부에 계시던 시절에는 아직 한의학 교육이 없었지요. 앞으로 한의학을 공부하려 하는 사람들에게 참고가 된다고 생각되니, 그에 대한 것을 들려주십시오.
小林 제 경우는 高橋 선생님에게 한의학 개론도 배우는 행운을 만났고, 그 이해를 바탕으로 우선 처음에 서양의학을 구사한 뒤 필요에 따라 한약을 치료에 추가한다는 것을 배웠습니다. 또한 한의학 세미나에 가능한 참가하여 대가 선생님에게 여러 가지 방법을 배웠습니다. 한의학 안에도 과거부터 현재에 이르는 과정에서 다양한 노력이 있음을 알고, 무엇이든 환자를 위해 유용한 요법이 되는 것을 지향한 것이며, 시대와 대상 질환에 따라 바뀔 필요가 있을지도 모르고, 그 힌트는 진료 현장에 있다고 생각하게 되었습니다. 한의학에 국한시키지 않고, 진료는 학회 청강과 문헌 검색의 지식 외에 현장에서 얻은 정보에도 크게 힘입는 것 같습니다. 질환뿐만 아니라 질환이 있는 사람 자체를 본다는 한의학 개념을 도입하고, 환자의 향후 생활과 건강에 플러스가 되도록 진료에 대한 궁리를 찾았습니다.
실제 한약을 쓰는 법에 대해서는 맨 처음 1년 동안 高橋 선생님의 외래에서 전부 메모를 적고 노트를 만들어 공부했습니다. 高橋 선생님에게 배운 방법은 「한약의 약리작용을 이해하고 쓴다」는 것이라서, 작용을 알고 있는 것부터 순서대로 써 보았습니다. 한의학의 모든 것을 알고 나서 쓸 방법은 없어서, 받아들이기 쉬웠던 것 같습니다.
대학병원 외래에서는 다른 병원에서 치료하지 못한 환자가 많이 오셔서 「이미 그 약은 썼다」고 말씀하시고, 서양약 이외의 치료방법을 고려해야 하는 상황에 자주 놓였습니다. 다만 대학병원에 대한 기대감으로 증상이 좋아질 때도 있을 수 있어서, 맨 처음에는 가능한 서양의학만으로 치료하고, 그래도 치료가 좋지 않은 쪽에 한의학 치료를 하는 것을 원칙으로 했습니다. 이 방법이라면 저 스스로도 「이 분에게는 한의학이 효과가 있다」는 것을 확인할 수 있다고 생각했습니다.
小林 裕美고바야시 히로미 선생
1983년 岐阜대학 의학부 졸업. 大阪시립대학 의학부 임상연수의.
1988년 大阪시립대학 대학원 수료.
1989년 同대학 대학원 의학연구과 피부병태학 助手.
1995년 同대학 강사.
2000년 同대학 조교수(이후 준교수).
2014년 퇴직.
전국에서 처음으로 한의학을 진료에 도입했던 大阪시립대학 피부과에서 임상과 연구에 노력. 준교수로 아토피성 피부염에 대한 補中益気湯의 효과 등으로 연구 발표를 정력적으로 해 왔다. 2014년, 大阪시립대학을 퇴직. 2015년, 개업 예정.
古川 다양한 방법을 공부하고, 이후에는 선생님 나름의 방법으로 접근한다는 것이군요. 内海 선생님은 어떠십니까?
内海 저는 누구에게 배운 경험은 없지만, 긴 안목으로 보면, 앞서 말했던 花輪 선생님의
강의가 가장 바탕이 되지 않나 싶습니다. 花輪 선생님은 월 1회 松江에 오셔서 연속 10회 정도 계통을 세운 강의를 해 주셨습니다. 거기서 설진과 복진에 대해서도 배웠습니다. 花輪선생님이 쓰신 『한방진료레슨』(金原출판)도 맨 처음 무렵에는 자주 읽고 공부했습니다.
古川 역시 넓은 의미로 말하면, 독학이 되는 것 같네요. 서양의학과 달리 스스로 여러 가지 창의적으로 연구하면서 공부할 수 있다는 점이 한의학의 특징인지도 모르겠네요.
표치와 본치의 개념
古川 한의학적 진단 포인트와 대표적 처방에 대해 말씀을 들었으면 하는데, 우선 앞서 内海 선생님께서 약간 언급하셨던 본치・표치의 개념에 대해 좀 더 자세히 소개해 주셨으면 합니다.
内海 피부과 영역에 대해서는, 피부에 나타나는 증상을 개선하는 것이 표치, 그 원인이 되는 체질을 개선하는 것을 본치라 하면 되고, 표치・본치 양쪽을 고려한 처방을 하는 것이 중요합니다. 표치 처방뿐만 아니라 일반적으로 증상이 개선되어서 재발하는 일이 많은 것 같습니다. 재발을 막고 치유로 이끌기 위해서는 아무래도 본치로써의 치료가 필요합니다. 본치 방법으로는 어느 정도 표치를 해서 증상을 진정시킨 뒤 본치 처방으로 옮겨가는 방법과 맨 처음부터 표치・본치 처방을 동시에 하는 방법이 있습니다. 저는 본치 처방을 써서 표치를 더 효과적으로 할 수 있다고 느껴서, 두 가지를 동시에 처방하는 일이 많습니다.
古川 본치를 하는 데는 어떤 점이 포인트가 될까요?
内海 외래진료라는 국한된 시간 속에서도, 가능하면 설진과 복진을 하여 気虚・어혈・脾虚를 간과하지 않는 것이 중요한 것 같습니다. 気虚는 気가 부족하여 권태나 쇠약이 있는 것으로 腹力이 약한 것이 진단 포인트가 됩니다. 어혈은 血의 정체에 의한 미소순환장애가 있는 상태입니다. 이는 혀의 색조가 자색이거나 설하정맥에 팽창이 있는 것으로 판별합니다. 또한 脾虚는 간단하게 말하면 소화관이 약한 상태로, 혀에 백태가 나타날 때가 많습니다. 특히 아토피성 피부염에서는 脾虚와 어혈 양쪽이 얽혀 있을 때도 많은데, 어디에 최대 취약점이 있는지를 확인해서 처방을 선택하도록 하고 있습니다.
古川 気虚・어혈・脾虚가 포인트가 된다는 것인데, 처방은 어떤 것을 쓰십니까?
内海 가령 아토피성 피부염인 경우에 대표적인 처방은 하나씩 든다고 한다면, 気虚에는 補中益気湯, 어혈에는 桂枝茯苓丸, 脾虚에는 小建中湯과 같은 게 됩니다. 気虚 외에 피부 건조와 빈혈 증상 등 血虚 소견이 있으면 十全大補湯을 씁니다. 어혈이 상당히 강하면 通導散을 쓰고, 脾虚이며 냉증이 심할 때에는 真武湯으로 따뜻하게 하도록 합니다.
古川 小林 선생님은 본치・표치에 대해 어떻게 생각하십니까?
小林 개념의 기본은 内海 선생님이 말씀하신 대로입니다. 표치와 본치는 꼭 명확히 알 수 없을 때도 있는 것 같습니다. 가령 습윤 경향이 심한 습진에 대해 표치 목적으로 越婢加朮湯을 쓸 경우라도, 동시에 전신의 수분조정과 항염증, 健胃 작용 등 본치적으로도 작용한다고 생각할 수 있습니다. 그렇다 하더라도 처방을 결정할 때 본치・표치를 의식하면 고려하기 쉬워서, 환자가 무엇에 가장 힘들어하는지를 듣고, 우선 그것부터 치료를 시작합니다. 피부 증상보다도 오히려 쉽게 피로한 것이 힘들다는 분에게는 補中益湯 등 본치 방향의 처방을 일찍부터 시작하지만, 「우선 피부가 질척한 것을 어떻게든 해 주세요」라고 말씀하시면, 표치 방향의 처방이 우선이 됩니다. 어떤 경우에서나 그 처방이 전신이나 국소에 모두 좋은 것이 되도록 고려합니다.
古川 그렇게 하면 환자에 따라 표치・본치 어떤 쪽부터 시작해도 좋으며, 첫 시작은 다양하다 해도 될 것 같군요.
월경에 따른 증상에 주목하면 본치로 이어진다
古川 어쨌든 환자의 상태와 특성을 고려하여 한약을 선택하는 셈인데, 구체적으로 「이러한 증상에는 이 처방이 좋다」는 식의 대표적인 것이 있으면 가르쳐 주셨으면 합니다. 가령 흔히 환자가 호소하는 증상에 월경통・식욕부진・변비・냉증・발한 등이 있는데, 그에 대해서는 주로 어떤 처방을 하십니까?
小林 월경에 따른 증상에는 桂枝茯苓丸・當歸芍藥散・加味逍遙散 등을 쓰는 일이 많습니다. 특히 當歸芍薬散은 어느 쪽이냐면, 살결이 희고 잘 붓는 분에게 좋은 것 같습니다. 加味逍遙散은 자율신경의 불균형이 있는 듯한 분에게 자주 쓰입니다. 桂枝茯苓丸은 上熱下寒 등의 증상이나 어혈을 개선할 목적으로 씁니다. 桂枝茯苓丸으로 개선되지 않는 어혈에는 通導散을 쓰는데, 월경혈을 늘리고 설사를 잘 유발해서 사전 설명이 필요합니다. 通導散은 「설사할 정도의 양으로 효과가 난다고 하지만 주의해서 소량부터 시작하도록」 배웠습니다. 저는 하루 한 포부터 시작하고, 배변 상황이 그 사람에게 수용 가능한 범위에서 양을 결정하도록 합니다. 실제로는 桂枝茯苓丸과 通導散을 조합하여 쓰는 일이 많다는 것도 가르쳐 주셨습니다.
内海 通導散이나 桃核承気湯에는 역시 설사가 되는 일이 많은데, 일시적으로 양을 줄여 보아서 대응합니다. 桂枝茯苓丸은 駆瘀血剤의 대표격으로 비교적 빗나가는 일이 적은 처방입니다. 대상이 넓다 해도 될지 모릅니다. 通導散은 어혈이 한층 강하고 체력이 있는 実証 대상인 사람의 처방이지요. 저는 桃核承気湯도 자주 쓰는데, 딱 桂枝茯苓丸과 通導散 중간 정도의 이미지입니다. 이 駆瘀血剤로 냉증이나 변비가 개선되는 일도 있습니다. 이러한 피부 이외의 증상 개선에 신경 쓰면, 처방이 맞는지 여부의 판단에 참고가 되며 경과를 관찰하는 데도 유효합니다.
식욕부진・허약・다한・변비・냉증 등에 대응한다
内海 康生우쓰미 야스오 선생
1984년 島根의과대학 졸업. 同대학 부속병원 연수의.
1990년 島根의과대학 대학원 단위 취득 후 퇴학.
1985년 六日市병원 근무.
1989년 内海피부과의원 원장.
32세 때 피부과 의사였던 아버지의 대를 이은 이후 한결같이 임상을 하고 있다. 한의학에 관해서는 花輪壽彦 선생의 계통 강의 등에 촉발을 받아 한의학을 깊이 연구했다. 「표치」와 「본치」에 주목한 한약 사용법을 강연과 증례 보고로 주장한다. 일본동양의학회 대의원・島根県部会 회장, 八雲한방연구회 회장을 맡는다.
古川 内海 선생님, 식욕부진과 허약 체질에는 역시 補中益気湯을 쓰시는 일이 많나요?
内海 補中益気湯이 가장 많지요. 補中益気湯을 처방하면 환자가 「피로가 없어졌다」「잘 잘 수 있게 되었다」 같은 것을 말씀해 주시고, 표정이 밝아지거나 눈매가 강해지는 것을 알게 될 때도 있습니다. 그 외에 十全大補湯을 쓰는 일도 있습니다. 소아인 경우에는 小建中湯을 자주 처방합니다.
古川 小建中湯은 단 약이지요.
小林 膠飴가 들어 있어서 복용하기 쉽습니다. 補中益気湯을 복용할 수 없는 아이도 있는데, 小建中湯이라면 복용해 줍니다.
内海 허약 체질인 아이의 아토피성 피부염에는 小建中湯에 黄耆를 가한 黄耆建中湯을 자주 씁니다. 黄耆는 피부질환에 자주 쓰이는 약재입니다.
小林 黄耆에는 땀의 조정작용이 있어서, 다한과 도한에 효과가 있습니다. 黄耆는 補中益気湯이나 防已黄耆湯에도 들어가지요.
古川 변비나 냉증에 대해서는 어떤가요?
小林 변비에는 通導散・桃核承気湯・防風通聖散・大黄牡丹皮湯 등을 자주 씁니다. 냉증에는 當歸四逆加吳茱萸生姜湯이나 五積散 등을 비롯하여 많은 처방이 있습니다. 駆瘀血剤이기도 한 桂枝茯苓丸을 3일 복용하고 냉증이 나은 것을 알게 된 분도 있습니다. 냉증의 원인이 밖에서 온 것이라면 五積散을 권합니다. 가령 외부 기온이 내려가거나 에어컨 바람을 쐬거나 해서, 차가워져서 허리가 아픈 듯한 경우입니다.
古川 평소 이런 처방은 「피부과에서는 잘 모릅니다」라고 환자에게 답하던 점인데, 즉시 처방해 보고 싶다는 생각입니다.
표치를 위한 처방
古川 표치에 쓰이는 처방으로는 주로 어떤 것을 들 수 있을까요?
内海 저는 아토피성 피부염에는 白虎加人参湯・桔梗石膏・消風散・治頭瘡一方・黄連解毒湯・温清飲・越婢加朮湯・十味敗毒湯・當歸飲子 등을 씁니다. 심상성 좌창에는 清上防風湯・荊芥連翹湯・排膿散及湯・十味敗毒湯 등을 자주 씁니다.
古川 白虎加人参湯은 얼굴이 불그레한 사람에게 자주 쓰이는 처방이지요.
小林 그렇습니다. 白虎加人参湯을 투여하고 Thermography로 피부 온도를 측정하면, １～２시간에 피부 온도가 내려갔다는 연구 결과를 夏秋優 선생님이 발표하십니다. 白虎加人参湯과 黄連解毒湯 어느 쪽이 좋은지 헷갈릴 때에는 그 상황에서 환자에게 복용시켜서 확인할 수 있으면 좋지요. 어느 쪽이나 복용하여 조기에 효과를 알기 쉽습니다. 黄連解毒湯은 약간 부종이 있는 듯한 홍반이나 초조한 느낌에 대해 쓰면 좋은 것 같습니다.
古川 제가 근무하는 和歌山에서는 十味敗毒湯을 쓰는 사람도 상당히 있습니다. 十味敗毒湯은 和歌山의 명의 華岡青洲가 만든 처방입니다. 이 역시 표치의 대표적인 처방이라 생각하면 되지요.
小林 十味敗毒湯은 일본인에게 맞는 처방이라 생각합니다. 피부의 화농성 질환 초기에 쓰는 약의 일본판으로 華岡青洲가 만든 것입니다. 浅田宗伯는 이것을 손봐서 桜皮 대신에 樸樕을 가하고, 除湿하는 약을 더 병용하는 등 화농성 염증뿐만 아니라 습진 등에도 쓸 수 있도록 만들었다고 합니다. 山本巖 선생님은 「고정된 엑기스 제제를 쓸 경우, 습진・피부염군의 피진을 크게 나누어 건조성 피진에 十味敗毒湯을 쓰게 되지만, 약재를 써서 자유롭게 가감하면 더 넓은 범위에 활용할 수 있다」고 가르쳐 주셨습니다.
古川 紫雲膏도 華岡青洲가 만든 연고인데, 선생님은 쓰십니까?
内海 화상이나 욕창에 가끔 사용하고 있습니다. 화상이나 욕창은 서양의학에서는 거의 대응할 수 없지만, 「아무래도 한의학으로」라고 말씀하시는 환자에게 쓰면 상당히 기뻐하십니다.
古川 지금까지 한의학의 기본 개념과 구체적인 처방에 대해 가르쳐 주셨습니다. 다음은 선생님들께서 증례를 소개해 주셨으면 합니다.
발톱 아래의 사마귀에 麻杏薏甘湯과 小建中湯 병용이 유효했던 예(小林)
小林 ４세 여아로, 다른 피부과에서 1년 이상에 걸쳐 발톱 아래에 있는 사마귀에 대해 ２주마다 액체질소요법과 薏苡仁 내복, 살리실산 외용, 비타민 D3 연고 외용을 병용한 치료를 받았지만, 조금도 변화가 없고, 본인이 액체질소요법을 싫어하게 되어서 그 이외의 치료법이 없나 상담하고 싶다며 진찰을 받았습니다. 이미 생각할 수 있는 범위의 치료는 하고 있어서, 몸의 면역기능을 높이는 補中益気湯을 薏苡仁에 병용하는 것을 생각했습니다. 그런데 「補中益気湯은 복용하지 못해요」라고 말했습니다. 그래서 薏苡仁은 양이 충분치 않으면 효과가 없다는 것을 고려하여, 구성 약재에 薏苡仁이 많이 들어 있는 麻杏薏甘湯을 병용하고, 몇 개월 경과를 관찰했습니다. 조금씩 작아지고는 있었지만 좀 더 몸의 면역기능을 높이고 싶다는 생각에 補中益気湯보다 복용하기 쉬운 小建中湯을 병용하기로 했습니다. 어머니의 이야기에 의하면, 小建中湯을 복용하기 시작한 뒤 1주 정도 사이에 사마귀가 순식간에 작아지는 걸 알 수 있었고, 직경 10밀리미터였던 것이 10일 뒤에는 1밀리미터가 되었다는 겁니다. 다음에 진찰받으러 왔을 때에는 1밀리미터 될 듯 안 될 듯한 상태가 되어 있었습니다(그림 1). 그 후에는 전혀 재발 없이 만일을 위해 당분간 복용시키고 내복 종료하기로 했습니다. 1년 뒤에도 재발하지 않았습니다. 환자의 어머니께서 「한의학이란 게 이렇게 효과가 있군요」라며 크게 기뻐하셨습니다.
内海 저 역시 사마귀가 액체질소로 치료되지 않는 환자를 많이 경험하는데, 역시 麻杏薏甘湯과 補中益気湯의 병용으로 좋아지는 일이 있습니다. 2～3년 걸려도 낫지 않던 사람이 한약으로 2～3개월에 좋아진 케이스도 있습니다.
小林 麻杏薏甘湯은 薏苡仁 단독으로는 사마귀에 대한 효과가 충분하지 않을 때 麻黄・杏仁・甘草를 가하여 부종 등을 더욱 완화하여 작용을 증강시킨다고 생각하고 씁니다. 이 분의 경우는 麻杏薏甘湯의 효과가 더디어서, 속부터 고치는 작전으로 나갔더니 잘 되었습니다.
補中益気湯을 복용시키지 못했지만, 小建中湯으로 했더니 기꺼이 복용해 주어서 극적으로 효과가 있었습니다.
古川 깨끗이 치료되어서 놀랐습니다. 소아에게 병용요법이라는 발상은 없어서 상당히 참고가 되었습니다.
반복되는 아토피성 피부염에 補中益気湯・越婢加朮湯・五苓散 등이 유효했던 예(小林)
小林 14세 남성으로 영유아기부터 아토피성 피부염입니다. 12세 무렵부터 악화되고 이근 의원에서 통상적인 치료로는 개선되지 않고, 포비돈 요오드 소독, 목욕 지도 등 다양한 치료를 받았지만 난치라서 진찰을 받았습니다. 초진 시 전신에 농가진성 습진이 보였고, 소수포와 황색 삼출물을 동반하고 있었습니다. 이전 의사가 항생물질과 항바이러스제 내복을 했는데, 농가진의 재발이라 생각하여 항생물질 내복을 병용하고 습진 병변에 스테로이드 외용을 해서 1주 뒤에는 경쾌되었습니다. 그 후 재발이 반복되어서 補中益気湯을 병용했더니 악화가 나타나지 않게 되었습니다. 그러나 또 단 것을 다량으로 섭취하여, 더 중증 피진이 나타났습니다. 항바이러스제와 여러 항생물질을 내복해도 이번에는 효과가 없고, 스테로이드제를 내복해도 개선되지 않는 습윤 국면이 지속되어서, 補中益気湯을 15g/day로 늘리고 越婢加朮湯, Ebastine 세 종류만을 내복하기로 했더니 단기간에 현저하게 개선되었습니다. 경쾌와 함께 내원을 중단했더니 3개월 뒤에 재발되었습니다. 이때는 이전과 같은 염증은 그다지 보이지 않아서, 補中益気湯과 五苓散을 ３개월 이상 쓰고, 피진 소실에 이르렀습니다(그림 2). 補中益気湯 단독으로는 利水 작용이 약간 약해서, 利水剤인 五苓散을 병용하여 만성기 증상도 개선할 수 있었던 예입니다. 이 조합은 난치인 아토피성 피부염의 만성기에 자주 써 왔습니다.
古川 内海 선생님은 越婢加朮湯은 어떨 때 쓰십니까?
内海 저는 눈 주변에 질척한 습진 등에 자주 씁니다. 이 질척하다는 것이 효과가 나는 포인트가 됩니다. 대상포진에서 흉배부의 질척한 수포가 많을 때에도 자주 쓰는데 빨리 부종이 없어집니다. 정형외과에서는 무릎관절증 등에 자주 쓰는 것 같습니다.
小林 습진은 염증 외에 표피세포간 부종 등 수분의 균형 이상인 水滞도 보여서, 항염증과 利水 작용이 있는 越婢加朮湯이 듣는 예는 많은 것 같습니다. 저는 자가 감작성 피부염 등에도 자주 씁니다. 상당히 잘 듣는 환자가 있어서, 피부과에서도 필수 처방이라 생각합니다.
古川 피부과에서 더 써도 되는 처방이라는 것이군요.
아토피성 피부염의 태선화 병변에 黄連解毒湯・白虎加人参湯・通導散이 유효했던 예(内海)
内海 51세 여성으로, 유아기부터 아토피성 피부염에 通導散이 들었던 예입니다. 다른 병원에서 치료를 받았지만, 갑자기 악화되어서 우리 병원에서 진찰을 받았습니다. 초진 시에는 얼굴 전체에 단단하게 융기된 자색 울혈이 강한 홍반이 확인되었고, 사진에 나오는 것처럼 태선화 병변 같은 상태였습니다. 설하정맥의 팽창도 있었고 거무칙칙한 색조였습니다.
항알레르기약과 표치를 목적으로 黄連解毒湯・白虎加人参湯, 본치를 목적으로 溫經湯을 처방했는데, 얼굴의 피진이 그다지 개선되지 않아서, 어혈을 더 개선하기 위해 溫經湯을 通導散으로 변경했습니다. 通導散은 1일 5ｇ으로 시작했습니다. 通導散 처방을 시작할 때에는 설사를 해서, 1일 2.5ｇ으로 감량했습니다. 그 후 익숙해져서 1일 7.5ｇ으로 증량했습니다. 2개월 뒤에 피진의 개선이 나타나서 白虎加人参湯은 중지했습니다. ６개월 뒤에는 이마의 융기된 홍반이 상당히 소실되고, 울혈에 의한 것이라고 생각되던 보랏빛을 띤 색조도 개선되었습니다. 또한 설하정맥의 팽창은 아직 있지만, 거무칙칙함은 소실되어 어혈이 개선되었다고 생각할 수 있었습니다(그림 ３). 이처럼 태선화가 좋아지는 것이 駆瘀血剤의 좋은 점이라 생각합니다.
심상성 좌창에 六君子湯이 주효했던 예(内海)
内海 32세 여성입니다. 주소는 입 주위의 산재성 구진으로 내원 1개월 전부터 증상이 생겼고, 차츰 증가해서 신경이 쓰여 우리 병원에서 진찰을 받았습니다. 입 주위의 모낭 일치성 산재성 구진으로 심상성 좌창이라 진단하고, 위장 상태의 불량과 혀의 백태가 나타나서 六君子湯 7.5ｇ/day를 처방했습니다. 다른 서양의학적 치료는 하지 않았습니다. 1주에 피진이 약간 개선되고, 그 후 내원하지 않았는데, 약 2년 뒤에 다시 입 주위에 산재성 구진이 나타나서 내원했습니다. 2개월 전부터 피진이 나타나서 시판 防風通聖散을 복용했지만 개선되지 않았다는 겁니다. 역시 위장이 좋지 않은 점과 설진에서 백태가 확인되어서 다시 六君子湯 7.5ｇ/day를 처방했습니다. 약 2주에 피진은 개선되었습니다. 그 후 六君子湯을 계속 복용했지만, 중단하면 피진이 나타나는 겁니다. 처방하기 전 사진에서는 뚜렷한 홍색 구진이 있지만, 2주 정도에 훨씬 줄어듭니다. 혀의 백태도 줄고 위장도 약간 개선되지 않았을까 생각하고 있습니다(그림 ４). 입 주위의 좌창은 소화관과 관계가 있다고 생각해서 六君子湯을 자주 씁니다.
古川 저는 좌창에는 清上防風湯을 즐겨 자주 씁니다. 표치와 본치나 염증의 유무를 고려하면 패턴화는 부적절한 것 같은데, 이 처방에 대해서는 어떤가요?
内海 표치로 清上防風湯이나 十味敗毒湯을 처방합니다. 본치 목적으로는 역시 桂枝茯苓丸, 薏苡仁이 들어간 桂枝茯苓丸加薏苡仁, 桃核承気湯 같은 駆瘀血剤를 자주 씁니다.
小林 저는 급성 화농성 염증에 대해서는 우선 十味敗毒湯을 쓰는데, 효과가 좋지 않고 지루脂漏 경향이 있는 사람에게는 清上防風湯을 씁니다. 좀 더 깊은 곳의 만성적인 화농성 염증에 대해서는 荊芥連翹湯을 씁니다.
内海 화농성 염증이 강할 때는 荊芥連翹湯도 그러한데, 排膿散及湯 같은 것도 자주 쓰지요.
小林 흰색 面疱가 중심이 되었다면, 桂枝茯苓丸加薏苡仁을 자주 씁니다.
古川 흰색 面疱일 때에는 보통은 Adapalene 외용을 쓰는데, 한의학 치료만으로도 좋다는 것입니까?
小林 Adapalene도 유용하지만, Adapalene을 써도 잘 치료되지 않는다는 경우에 한의학 치료를 병용하거나 혹은 한약만으로 하는 치료로 변경해서 좋아지는 분이 계십니다. 냉증이 있는 살결이 흰 사람의 좌창에 當歸芍薬散을 썼더니 개선된 적도 있습니다. 호르몬 균형의 조정에도 작용하기 때문에, 냉증을 동반하고 월경 전에 증상이 불량해지는 듯한 사람에게 좋은 것 같습니다.
古川 구체적인 처방을 소개해 주셔서 상당히 참고가 되었습니다.
어느 시점에서 효과를 보는가
古川 한약의 효과 판정 기준은 어느 정도일까요? 선생님은 어떻게 하십니까?
内海 효과 판정은 빠르면 2～4주 정도에 가능합니다. 그걸로 효과가 없을 때는 다른 약으로 변경하도록 합니다. 피진이 개선되면 서서히 표치 처방을 줄이고 본치 처방을 중심으로 해 나갑니다.
小林 한약의 약리작용 지식을 바탕으로 효과 판정 시기를 고려하는 것이 원칙이라 생각합니다. 黄連解毒湯 같은 것은 단기간에 효과를 판정할 수 있어서, 2주 이후의 진찰로 변화가 없다면 다른 처방으로 바꿉니다. 가령 유효하더라도 黄連解毒湯을 몇 개월이나 복용하면 이번에는 너무 한랭해집니다. 추운 계절이 다가올 때는 특히 주의가 필요합니다. 한편 본치 목적으로 쓰는 補中益気湯은 플라세보 대조시험에서는 6개월에 간신히 병용약 사용량의 유의차를 볼 수 있었습니다. 물론 補中益気湯은 頓服처럼 ２, ３일 복용하는 것만으로 피로 회복에 효과가 있음을 자각하는 경우도 있습니다. 목적으로 하는 병태에 맞는 효과 판정이 필요하지 않나 싶습니다.
内海 補中益気湯처럼 본치를 목적으로 한 처방에서도 1개월 정도가 목표가 아닐까 생각합니다.
古川 한의학 치료를 막 하기 시작한 선생님은 오래 복용하지 않으면 효과가 나지 않는다는 이미지를 갖고 있는 분도 많은 것 같습니다. 저도 이전에는 그랬지만, 환자에게 2～3개월은 복용해야 한다고 설명합니다.
小林 환자가 처방약에 대해 어떤 인상을 받았는지 아는 것이 중요하며, 우선 2～４주 뒤에는 판정합니다. 증상 소실까지의 기간은 차이가 있다고 생각됩니다. 환자가 좋은 인상을 받았으면 증상과 약의 특징을 재확인하고 목적에 맞는 내복 기간을 설정해 나갑니다. 만약에 그다지 효과 있는 느낌이 없다고 들으면 처방을 바꾸지만, 「이전 약 쪽이 좋으니 되돌려 주세요」라고 말씀하실 때도 있습니다.
古川 그렇다면, 급히 표치를 목적으로 한 처방에서는 증상이 소실되면 중단한다는 생각도 괜찮을 것 같네요.
음식 문제를 어떻게 생각할까
古川 앞서 小林 선생님의 아토피 증례 중에서도 단 것을 먹어서 악화가 반복된다는 말씀이 있었던 것처럼, 식사 영향은 크다고 생각되는데 그 점에 대해서는 어떨까요?
小林 제가 1983년에 입국했을 무렵에는 아토피성 피부염은 스테로이드를 바르면 바로 낫는 병이라는 인상이 있었지만, 그 후 약 2, 3년 정도부터 발라도 좀체 낫지 않는 사람이 많아졌습니다. 게다가 그게 大阪에서 현저했다는 것을 나중에 알았습니다.
그 무렵 이미 大阪에는 얼굴이 새빨개진 성인의 중증례가 보였는데, 그 지역 선생님에게 물어보면 본 적이 없다는 겁니다. 당시에 石井 선생님, 高橋 선생님이 사사하셨던 山本巖 선생님은 환자에게「뭘 드십니까?」라고 물으시고, 「고기는 줄이고 생선으로 해 주세요」라는 식으로 지도하셨다고 하며, 맛있는 것에 사족을 못 쓰는 사람이 많은 大阪 특유의 음식 영향은 어떨까 라며 더 깊이 생각하게 되었습니다. 실제로 石井 선생님이나 高橋 선생님은 단 것이나 기름진 것을 삼가도록, 일본식 식사 중심이 좋다고 환자에게 지도하시며 잘 치료하셨습니다. 그런데 똑같이 설명을 해도 제 환자는 치료가 불량해서, 저는 환자에게 식사 일기를 써 달라고 했습니다. 그랬더니 주의하고 있는데도 단 음식이 많은 점 등의 문제점이 밝혀지고, 제 환자 역시 치료 효과가 높아졌습니다. 그것이 80년대 후반의 일입니다. 90년대에 들어서면, 식사 내용이 거의 서구화되고 패스트푸드도 증가한 걸 알 수 있습니다. 한편 같은 시기 무렵에 다른 지방으로 전근한 환자는 돌아왔을 때, 「전근했던 곳에서는 얼굴이 붉은 사람이 보이지 않고, 피부과에 가도 음식과의 영향 따위는 들은 적이 없다고 했습니다」라고 가르쳐 주셨습니다. 「저쪽에서는 일본의 전통적인 식생활이 주류이며, 大阪와는 상당히 다릅니다」라고 말씀하셨습니다.