[번역] 정형외과 질환 - 나는 이렇게 쓴다 2
일본 전문의의 논문을 번역한 것으로 원문을 보고 싶으시면 제일 아래에 첨부되어 있습니다.
저는 하지신경증상의 원인이 되는 것은 어혈이 가장 많다는 인상입니다. 그것은 혈관확장작용이 있는 주사 치료로 개선되는 증례가 많은 것으로도 알 수 있습니다. 桂枝茯苓丸・當歸芍藥散은 부인과 질환의 치료제라는 이미지가 있는지도 모르지만, 정형외과 질환에도 자주 쓰입니다. 복진에서 臍傍에 강한 압통이 나타나면 桂枝茯苓丸을, 그 징후가 적으면 當歸芍藥散을 선택합니다.
八味地黄丸이나 牛車腎氣丸 등의 補腎劑는 하지의 저림뿐만 아니라 요통・근력저하・배뇨장애・손발의 냉감(또는 열감)・생활습관병 등 고령자에게 합병된 다양한 증상과 질환을 한 가지 약으로 치료한다는 한의학적 발상의 대표적인 처방이라 해도 과언이 아닙니다. 저는 고령자 천식에 八味地黄丸이 주효했던 증례를 경험합니다. 사용 목표는 小腹不仁(하복부가 무력) 같은 특징적인 腹證으로, 驅瘀血劑와 감별하는 데 중요합니다. 사용상 주의점은 地黄이 들어있어서 위장장애가 생길 가능성이 있는 점입니다.
또한 고령자의 하지증상은 동맥경화와 신진대사의 저하에 의한 부종도 관계된다고 생각합니다. 일상 진료에서 실감하는 것이 통증・저림・냉기 등에 대한 附子末의 효과입니다. 기본이 되는 처방에 附子를 추가 처방하는 것인데, 원래 附子가 들어 있는 처방이라도 필요하다고 판단하면 환자의 반응을 관찰하면서 추가해 나갑니다.
저는 附子 분말 2g(아침 저녁 1g씩)부터 시작하며, 효과가 없으면 1g씩 보태고 상한선은 １일 6g으로 정하고 있습니다. 혈류장애를 동반하거나 만성화된 하지부종에 五苓散만으로는 치료효과를 거두기 힘든 인상입니다.
● 무릎퇴행관절증
무릎퇴행관절증(OA)에 제가 자주 쓰는 처방은 防己黃芪湯・薏苡仁湯・桂枝加朮附湯・麻黃附子細辛湯 등입니다.
防已黃芪湯의 사용 목표는 피부가 희고 근육이 부드러운 이른바 물살 체질입니다. 땀이 나고 소변이 적으며, 몸이 무겁고 금세 피로하다고 하지만, 실제 임상에서는 유형을 고르지 않고 사용할 수 있는 처방입니다. 그러나 OA에 대한 적응은 단순 엑스레이 사진으로 관절간격이 남아 있는 증례까지이며, 전체인공관절치환술이 필요한 중증례는 유효성이 낮다고 생각합니다.
薏苡仁湯은 관절구축・관절 주위의 근육경직을 동반하는 증례에 씁니다. 薏苡仁은 麻黄과 조합하여 더 강한 진통작용을 발휘하며, 처방 전체적으로는 利水 작용・혈류개선작용이 있습니다. 사용 목표는 중등도 혹은 그 이상인 實證으로, 이환 관절의 종창・열감・구축이 나타나는 것이지만, 국소 열감에 구애받을 필요는 없습니다.
의외인 것은 麻黄附子細辛湯의 효과입니다. 적응증은 감기・기관지염인데, 「이 약을 복용하면 무릎통증이 좋아져서 계속 복용하고 싶어요」라고 말하는 환자가 간간이 보여서 통증에도 쓰게 되었습니다. 이 처방은 麻黄이 들어 있지만 예외적으로 부작용이 나타나는 일은 적어서, 정말 세 가지 약재의 조합이 오묘하다고 할 수 있는 처방입니다.
따라서 복용할 때는 다른 약과 병용하는 것을 피하고, 또는 간격을 30분 이상 두도록 지도하고 있습니다.
● 골절・염좌 후유증(급성기와 만성기)
외상 후 급성기, 혹은 몇 개월에서 몇 년이 경과한 증례에는 桃核承氣湯・治打撲一方・大柴胡湯 등 大黃이 들어간 처방이나 桂枝茯苓丸・抑肝散・加味逍遙散・半夏厚朴湯 등을 씁니다. 한의학의 지식과 경험이 별로 없는 의사들은 통증에 大黄劑를 쓴다는 발상은 이해하기 힘들지 모르지만, 증례에 따라서는 상당히 효과적이며 재미있는 접근이라 생각합니다.
桃核承氣湯은 체격・체력이 충실한 實證 쪽 처방으로, 어혈에 의한 臍傍 압통(특히 좌측 장골부), 변비・상기 등의 증상이 사용 목표가 됩니다. 大黄과 芒硝가 들어 있어서 瀉下 작용이 강하고, 복용 후에 강한 복통과 설사가 발생할 때는 부작용으로 오해하지 않도록 복용 횟수를 줄이는 식의 대처법을 사전에 설명해 둘 필요가 있습니다. 治打撲一方과 大柴胡湯도 같은 발상입니다. 특히 전자는 함유 약제인 川骨과 樸樕이 만성기에서 국소에 고착된 혈종을 흡수시키는 작용이 있다고 하며, 급성기에서도 요골 원위단 골절수술 이후에 써서 통증이 경감되었다는 보고도 있습니다.
후자는 腹證에서 뚜렷한 胸脇苦滿이 나타나는 경우에 사용합니다.
大黄을 쓰기 힘든 증례에는 桂枝茯苓丸을 씁니다. 大黄이 들어있지 않지만, 이 처방의 驅瘀血 작용에 의해 桂枝茯苓丸 단독으로 변비가 개선되는 예도 드물지 않습니다. 麻黄과 甘草 모두 들어 있지 않아서 NSAIDs를 쓰기 힘든 외상례에 사용할 수 있습니다. 추가로 말씀드리면 급성기의 외상에 대한 건데, 저는 「하지 근손상에 대한 桂枝茯苓丸의 유효성을 MRI로 객관적으로 평가할 수 있었던 예」라는 연구 발표를 합니다. 중요한 것은, 통증의 원인이 되는 국소 혈종을 신속하게 흡수시키는 것입니다.
증상과 경과가 장기간에 걸치면, 당연하겠지만 환자에게는 크나큰 스트레스가 됩니다. 이런 증례 중에는 복합성 국소통증증후군(CRPS), 신체표현성 장애(통증성 장애)도 포함될 것입니다. 한의학에서는 氣劑를 사용하는데, 저는 주로 抑肝散・加味逍遙散・半夏厚朴湯을 적절하게 씁니다. 처방의 선택 방법을 환자의 증상 호소로 나눈다면, 개선되지 않는 증상을 신속하게 타인이나 의료종사자에게 냅다 말하는 증례는 抑肝散, 상황 정리와 파악조차 할 수 없는 증례는 加味逍遙散, 본인이 예상하지 않았던 손상과 치료경과에 집착하고, 장래에 대한 불안을 말하는 증례는 半夏厚朴湯이라고도 할까요? 아무튼 만성화된 통증에 과잉으로 반응한 상태이며, 이것을 氣劑로 개선시키려는 발상은 근래 정형외과에서 자주 쓰이는 tramadol의 작용과 유사한 느낌입니다.
● 효과 판정과 「차선책」
◆ 효과는 언제 판정할까
한약의 효과 판정은 통증 정도를 VAS(visual analogue scale)로 평가합니다. 고령자의 통증질환인 경우, 최소한 1개월, 일반적으로는 2개월을 기준으로 효과를 판단합니다. .
◆ 다른 처방과 조합한다
일차 선택약으로 효과가 없었으면 바로 처방을 바꾸지 않고, 다른 처방과 병용을 시도하면 개선을 거둘 때가 있습니다. 이것이 솜씨를 보이는 상황이라고도 할 수 있습니다. 가령 防已黃芪湯이 듣지 않는 경우를 예로 들면, 표3과 같은 처방과 조합하는 것을 생각할 수 있습니다.
◆ one point로 補劑를 사용해 본다
꼭 麻黄劑나 柴胡劑를 쓰고 싶지만 환자의 전신 상태로 고려하여 그것이 처방하기 힘들다고 할 때, one point로써 2주 정도 補中益氣湯・十全大補湯・人蔘養榮湯 같은 補劑를 복용시키는 수단이 있습니다. 그렇게 하면 전신상태의 개선을 거두고, 그 후 치료가 원활하게 진행하는 것을 경험합니다. 환자에 따라서는 補劑만으로 통증 증상의 경감이 나타나는 경우도 있으며, 게다가 감기에 걸리지 않게 되고 피로감이 없어지며, 식욕이 생기고 체중이 증가했다며 좋아하실 때가 있습니다. 이는 서양약으로 치료하기 전에도 적용할 수 있는 방법입니다.
● 한의학으로 「우선 NSAIDs」 진료에서 벗어난
다
2013년 10월에 ・한의학 내과・재활과를 표방하는 클리닉을 개업했습니다. 진찰하는 사람의 70%가 60세 이상의 고령자이며, 진단은 대부분이 정형외과 만성 질환이 됩니다. 처음부터 한방내과를 희망하여 내원하는 분은 전체의 10～15％ 정도로 인식하고 있습니다.
진료에서 한의학 치료가 갖는 의의는 다양합니다. 일반적으로는 약제알레르기 같은 부작용으로 서양약을 복용할 수 없는 경우나, 서양의학적 치료와 병용하여 더 큰 효과를 기대할 수 있는 경우, 서양의학적 치료방법이 없는 경우(이른바 不定愁訴)에 유용하다고 합니다. 제가 개업의로서 한 임상경험에서는, 특히 위장장애・천식・녹내장으로 NSAIDs를 처방하기 힘든 환자, 그때까지 처방되던 진통제가 효과가 없어서 복용 자체에 대한 거부감이 심한 고령자, 임신・수유 중이며 서양약 복용을 싫어하는 여성, 소아의 요통 등에는 한의학이라는 무기를 갖고 있는 것을 상당히 마음 든든하게 느낍니다.
개업의가 외래에서 고군분투하며, 진단을 해도 정작 치료를 할 때가 되면 「우선 NSAIDs」「우선 Pregabalin」이 되어 버려서 치료자 본인의 동기부여를 유지하는데 힘들 때도 있지 않을까요? 그런 점에서 한의학 치료에서는 본인이 생각한 대로의 효과를 거둘 때의 기쁨은 각별합니다.
● 복진과 자신 있는 처방 다섯 가지부터 시작한다
한의학 전문의로서 제 경험에 대한 것인데, 大田原적십자병원(현재 那須적십자병원) 정형외과에서 근무의를 하던 시절에 당시의 부장께서 주 1일 연구하는 날을 준다고 하셔서 北里동양의학 종합연구소(현 北里대학 동양의학 종합연구소)에서 공부를 하고 싶다는 생각을 했습니다. 저는 北里대학 출신이지만 이 연구소에는 전혀 인연이 없었습니다. 그래도 제 동양의학의 은사가 된 이 연구소 소장인 花輪壽彦 선생에게 직접 단판하여 본인소개와 연수에 대한 열의를 계속 전했더니, 「알겠습니다. 좋습니다. 단 주1회 견학으로는 한의학은 습득할 수 없습니다. 2년간 연수의 제도가 있으니까 연구소에 오세요」라는 말을 들었습니다. 저도 부탁한 체면 상 물러설 수 없었고, 병원의 상사에게 간청해서 2003년 4월부터 특별수련의가 되었습니다.
그런 가운데 얻었던 한의학의 비법이란, 「환자의 체질・특성・병태를 적절하게 판단한다」×「한약의 효능・특색을 적절하게 이해한다」＝「부작용을 최소한으로 억제하고 최대한 효과를 얻는다」라는 것에 있다고 생각합니다.
이 「공식」으로 말하면, 전자는 氣血水 등의 한의학적 이론, 후자는 약제와 처방 등 약리학적 이론에 해당합니다.
처방을 결정하는 진찰방법으로 가장 중요한 것은 복진이라 생각합니다. 복진을 해서 問診 등으로 예상되었던 것과 전혀 다른 처방에 다다를 때도 드물지 않습니다. 다만 이 습득에는 많은 경험이 필요하여, 한의학 치료를 습득하고 싶은 선생님에게 큰 장벽이 되는 것도 부정할 수 없습니다. 초심자인 선생님은 臍傍 압통이 있으면 驅瘀血劑, 小腹不仁이 있으면 補腎劑, 腹力이 무르면 補劑라고 구분해서 쓰면 충분하다고 봅니다. 또한 많은 처방을 사용할 필요는 없으며, 「이 유형의 환자에게는 이 처방」이라는 식의 본인이 자신 있는 처방 다섯 가지로도 충분합니다. 그것으로 효과가 없을 때는 두 번째 선택을 가져도 되고, 다른 처방과 조합해도 됩니다.
(2015년 11월 16일 취재／글의 책임・편집부)