[번역] 응급 집중 치료 영역과 한의학
일본 전문의의 논문을 번역한 것으로 원문을 보고 싶으시면 제일 아래에 첨부되어 있습니다.
정담의 포인트
●응급・집중치료 영역에 요구되는 의료
・종합적 진단능력, 효율적이고 신속한 대응, 팀의료
●약제사에게 기대하는 것
・지참약・투약병력 체크, 영양관리
●응급으로 한약을 쓰는 의의
・한 가지 처방으로 여러 증상에 대응할 수 있어서 약제 수의 감소로 이어진다 → 異病同治
・치료의 폭이 확대
●증상별에 따른 처방
・현훈(증례1)
회전성 현훈 → 五苓散
浮動性 현훈 → 苓桂朮甘湯
・동물교상(증례2)
심한 열감・발적 → 越婢加朮湯
화농 → 항균제＋排膿散及湯
・외상・타박(어혈)(증례3)→ 治打撲一方, 桂枝茯苓丸, 通導散
・동통
근경련(전근, 파상풍 근경련, 열사병 열경련 등) → 芍藥甘草湯
요관결석(결석이 남아 있는 경우)→ 芍藥甘草湯＋猪苓湯
요관결석(혈뇨가 심한 경우)→ 芍藥甘草湯＋猪苓湯合四物湯
・알레르기(담마진 등)→ 香蘇散
・급성 위장염 → 柴苓湯
・위의 연동항진 목적 → 六君子湯
・마비성 일레우스→ 大建中湯(증례4)
・간기능장애 → 茵蔯蒿湯(황달의 성약)(증례5)
●복약 지도
・약제정보 제공서와 처방 내용의 차이를 설명
・구성 약재의 약효 설명
・환자의 한약과 질병에 대한 이해를 높인다
・치우친 생활습관, 식생활 등을 지도
한약의 효과를 실감
中永 오늘은 응급・집중치료 영역의 한의학적 치료 개념을 이해시키고, 이 영역에서 한약을 포함한 처방전에 관해 적절한 복약 지도 등에 도움이 되도록 하는 것을 목적으로, 한의학에 정통하신 두 분의 선생님께서 와주셨습니다. 잘 부탁드립니다.
제 전문은 응급・집중치료의학입니다. 지금까지 주로 응급의료, 집중치료, 재해의료 세 가지 영역에서 일해 왔습니다. 한의학과의 만남은 15년 전에 뇌저온요법을 할 때 합병된 마비성 일레우스에 大建中湯을 사용한 것이 계기입니다. 그 후 응급・집중치료 영역에서도 한의학 치료를 도입할 수 있다고 생각하여 다양한 증상에 대해 응용해 왔습니다. 현재는 우리 병원의 한의학 외래도 겸임하고 있습니다.
白崎 저는 아키타秋田대학 의학부 부속병원에 근무한 지 3년이 되었습니다. 처음부터 월 1회 「한의학 공부모임」에 참가했습니다. 일상 업무로는 의사와 약제사에게 받는 질문과 의문에 대한 대응이 증가하며, 병동에서도 환자가 참가하는 한약에 대한 말씀을 들을 기회가 있습니다. 원내 욕창대책팀에도 소속되어 있는데, 회진에서 한약이 처방되는 케이스를 자주 만납니다. 응급 처방을 조제할 때는 있지만 실제 진료는 관찰한 적이 없고, 오늘은 여러 가지를 배웠으면 합니다.
河辺 제가 한의학과 만난 것은 오래되었는데, 학생 시절에 흥미를 갖고 한의학을 하는 학생동아리와 연구실 등에서 배웠습니다. 그 후 병원에 근무했는데, 처음에는 한약을 이해하는 의사나 약제사는 거의 없었습니다.
그러던 어느 날, 어머니의 구토가 그치지 않아서 응급 외래에서 진찰받은 적이 있었습니다. 의사에게 제토제 주사 처치를 받고 두 번을 맞아도 낫지 않아서 「자택에서 상태를 봐 주세요」라는 말을 듣고 귀가했습니다. 다음날에도 어머니의 증상은 낫지 않았고, 저는 어찌할 바를 몰라 생각에 잠겼는데, 이전에 제가 입덧에 먹은 적이 있는 小半夏加茯苓湯이 떠올라서 복용시켰더니 구역질이 순식간에 소실되며 쾌유되었습니다.
새삼 한의학의 힘은 훌륭하다고 실감한 체험이었는데, 이것을 계기로 원내에서 한약에 대한 이해를 심화하려고 「한의학 공부모임」을 만들었습니다. 병원 안팎의 의사・약제사를 대상으로 한 학습회였는데, 당시 한의학 공부모임은 드물었던 탓인지 많은 참가자가 모였고, 멀리서는 오다테시大館市에서 참가해 주신 의사도 계셨습니다.
당시에도 한약에는 속효성이 있다고 실감했지만, 응급 외래에서 사용할 수 있는 정도까지는 생각하지 못했습니다. 오늘은 中永 선생님에게 많은 증례를 들을 수 있는 것을 기대합니다.
투약병력 체크와 영양관리
中永 우선 응급・집중치료 영역의 의료에 대해 말씀드리겠습니다. 이 영역은, 구명응급은 원래 병동의 어떤 환자의 급격한 변화에도 대응할 수 있는 종합적 진단능력이 요구됩니다. 또한 얼마나 솜씨 있게 각 과 전문의에게 소개하고 제휴해서 치료해 나갈까 하는 팀의료가 중요합니다. 게다가 재해가 있을 때에는 한정된 의료자원 안에서 어떻게 효율적으로 의료를 할 것인지도 고려할 수 있어야 합니다. 시시각각 용태가 변화하는 가운데, 신속하게 대응하는 것이 요구되는 분야입니다.
응급・집중치료 영역에서 약제사가 담당했으면 하는 영역은 두 가지가 있습니다. 그것은 지참약과 투약병력 체크와 영양관리입니다. 응급 이송된 환자는 투약병력을 모르는 케이스가 많으며, 약물 의존과 같이 의도적으로 다량의 약물을 복용한 경우 등은 특히 복용 내용의 조회가 중요합니다. 白崎 선생님은 어떻게 대응하십니까?
白崎 아키타대학병원에서는 집중치료실에 약제사 상주는 아직 준비 단계인데, 병동 환자에 대해서는 지참약을 확인하고 있습니다. 환자와 면담하여 지참약과 복약 수첩을 바탕으로 감별서를 작성하는데, 지참하지 않은 경우에는 조제 약국이나 병원명을 물어서 알아볼 때도 있습니다.
中永 우리 병원에서는 야간에도 약제부에서 조회에 대응하기 때문에 든든합니다. 河辺 선생님은 어떻습니까?
河辺 약제사는 신약을 포함하여 약물의 상호작용이나 부작용에 충분히 신경 써야 한다고 생각합니다. 응급일 때는 물론이고, 입원한 환자도 식사도 포함하여 다양한 추적을 해야 한다는 생각입니다.
中永 이 영역에서는 조기부터 영양관리가 중요시되지요.
白崎 그렇죠. 연하곤란에 의한 저영양 상태가 우려됩니다. 이와 같은 환자의 영양관리는 가능한 장腸을 쓰고, 조기부터 경관영양을 시작하는 것이 중요하다는 생각입니다. 경관영양이 시작되면 간이 현탁법으로 약물을 투여하는 것도 고려합니다.
中永 우리는 조기부터 아주 조금이라도 경관영양을 하도록 합니다. 중증이라도 24시간 이내에 경비위관經鼻胃管으로 영양제를 넣는 쪽이 좋다는 생각입니다. 이전에는 가령 췌장염에는 금식이 필수가 되었지만, 현재는 중증 췌장염이라도 경관영양 쪽이 좋다고 합니다. 이 때 약제사에게 약제 선택이나 영양제 선택을 의뢰할 때도 많고, 이와 같은 지식은 상당히 중요한 것 같습니다.
河辺 한약에는 영양흡수를 돕는 처방이 있어서, 이와 같은 처방을 권했으면 합니다. 영양 계산으로 다양한 영양소가 필요하다고 하더라도, 우선 몸이 요구하는 영양을 충분히 흡수할 수 있는 소화기계의 준비가 필요합니다.
中永 계산을 해서 충분한 영양을 넣었다고 하더라도, 소화기기 기능하지 않으면 의미가 없습니다. 영양흡수를 돕는 한약은 상당히 유용합니다.
한약이 영양흡수를 돕는다
中永 최근 저와 白崎 선생님은 이와테岩手의과대학과 시행한 공동연구에서 한약 속의 β-D-glucan의 함유량을 분석했습니다1). 그 개요는 2015년 일본동양의학회 학술총회에서 발표했는데, 상당히 흥미로운 점으로 半夏瀉心湯, 五苓散, 麻黄湯, 六君子湯, 茵蔯蒿湯 다섯 처방 모두 고농도 β-D-glucan이 함유되어 있음이 밝혀졌습니다. β-D-glucan은 진균, 세균, 식물 등에 들어있는 다당류인데, 분자량이 커서 그대로 소화·흡수되지 않고, 장 점막을 자극하여 면역세포를 활성화시키는 것으로 생각됩니다. 즉 한약의 면역활성화 작용에는 β-D-glucan이 어떠한 형태로 관여한다고 생각합니다. 응급・집중치료 영역에서 조기에 환자에게 한약 제제를 투여하면, 장관 면역의 활성화로 이어질 가능성을 생각할 수 있는데, 이는 앞으로의 연구과제입니다.
이 영역의 임상은 중증 환자의 병태가 다양하게 걸치고, 복수 약제를 동시 투여할 수밖에 없을 때도 많습니다. 그러나 약제 수가 많아질수록 부작용 위험성도 높아지고 상호작용도 복잡해집니다. 그 때문에 중증 환자일수록 약물 수는 최소한에 그쳤으면 합니다. 한의학에는 「異病同治」라는 개념이 있고, 한 가지 처방으로 복수 증상에 대응할 수 있기 때문에, 저는 중증 환자에도 적용이 된다고 생각합니다. 또한 서양의학적 접근만으로는 어려운 케이스에도 한의학적 접근을 병용하면 치료가 더욱 진전됩니다. 가령 MRSA 감염에 대해 항균제만으로는 대응할 수 없는 경우, 면역활성화 작용을 기대해서 十全大補湯을 투여하여 병세가 개선된 중증 화상례를 경험합니다.
白崎 욕창팀 회진을 할 때 参芪劑(人蔘과 黄芪를 함유한 한약) 같은 補劑가 처방되는 케이스가 있습니다. 영양지원팀(Nutrition Support Team : NST)이 적극적으로 개입한다는 배경도 있지만, 욕창의 개선에는 補劑 역시 일조를 한다고 느낍니다. 또한 원인불명의 야간 발한으로 고생하는 환자에게 中永 선생님께서 参芪劑를 처방할 것을 제안하신 적도 있었습니다.
河辺 이전에 근무했던 병원의 NST는 다직종이 관여하여 치료 효과를 올렸는데, NST 전문약제사는 환자의 영양상태를 파악하여 처방약(수액을 포함)이나 영양제의 상호작용을 검토했습니다. 계산된 영양 효과가 더 높아지도록 면역활성화 작용이 있는 한약을 NST에서도 점차 도입할 필요가 있다고 생각합니다.
白崎 대표적인 補劑인 十全大補湯과 補中益氣湯을 적절하게 사용하는 법을 가르쳐 주시겠습니까?
中永 저는 환자에게 냉기와 빈혈이 있으면 十全大補湯을 선택하고, 냉기가 심하지 않은 경우에는 補中益氣湯을 씁니다. 기관 삽관이 되어 있으면 설진 소견은 취할 수 없어서 다른 소견으로 판단합니다.
河辺 집중치료실(ICU)에는 부종이 심한 사람이 많습니다. 이와 같은 케이스에는 五苓散을 복용시켰으면 하는 생각입니다. 약제사의 입장에서는 의사에게 좀처럼 말을 꺼내지 않습니다. 간단한 부종에 대해 이뇨제를 투여하면 심장에 부담이 걸리는 약제도 있어서, 五苓散의 특별한 장점을 의사에게 이야기를 할 수 있었으면 하는 생각입니다.
中永 말씀하신 대로입니다. 혈관 투과성이 항진되어 부종이 생깁니다. 五苓散은 그것을 억제하는 기전 일부가 해명되고 있습니다.
회전성 현훈에 빠른 효과를 보이는 五苓散
中永 심폐정지나 심근경색, 다발성 외상에 의한 구명처치에 한약을 사용하는 것은 무리이지만, 저는 그 이외의 증상에 한약을 쓰고 있습니다. 이번 회에서는 현훈, 동물교상, 외상, 마비성 일레우스, 간기능장애에 실제로 한약을 사용한 증례를 제시하고, 응급・집중치료 영역의 한약 활용에 대해 해설했으면 합니다.
우선 현훈입니다. 저는 현훈에는 五苓散과 苓桂朮甘湯을 자주 씁니다. 회전성 현훈, 즉 눈이 빙글빙글 도는 듯한 경우에는 五苓散을, 浮動性 현훈, 즉 둥실둥실 몸이 떠서 구름 위를 걷는 듯한 느낌이 있으면 苓桂朮甘湯을 씁니다.
증례를 소개하겠습니다. 61세 남성으로 주소는 회전성 현훈. 기상할 때부터 현훈이 생겼고, 눈을 뜨면 빙글빙글 회전하는 느낌이 있어서 응급 외래에 진찰받으러 왔습니다. 현증상은 의식이 청명하지만 안진이 있고, 신경학적·CT 검사에서는 이상 소견은 없었습니다. 「기분이 좋지 않고 눈을 뜰 수 없다」는 것으로, 눈을 감은 채 五苓散 3포(7.5g)를 한 번에 복용하게 했더니, 복용 후 약 20분에 눈을 뜨고 보통처럼 대화할 수 있는 상태가 되고 구역질도 진정되었습니다. 한동안 관찰하고 2시간 뒤에 걸어서 귀가했습니다.
이 증례처럼 회전성 현훈에는 五苓散에 의한 속효성을 기대할 수 있습니다. 대학병원에서는 수련의도 많고, 이런 증례를 보여주면 그들은 흥미를 갖습니다. 그런 현장에서 五苓散의 효과를 실감할 수 있고 상당히 좋은 교육 현장도 되기 때문에, 응급이야말로 한약을 사용할 수 있다고 생각합니다.
河辺 五苓散은 간호사가 복용시킵니까?
中永 우리 외래에서는 간호사가 복용시킵니다. 종이컵에 五苓散을 녹여서 「천천히 입에 머금으시고요」라고 지도하고 그대로 경과 관찰을 합니다. 아무래도 복용하기 힘든 경우에는 중단, 혹은 주사기로 입에 주입할 때도 있습니다.
河辺 中永 선생님이 응급 외래에서 맨 처음에 한약을 쓰셨을 때, 간호사나 환자는 놀라지 않았나요?
中永 환자는 별로 저항하지 않았습니다. 상당히 힘든 상황이라서 조금이라도 좋아지면 동서양 의학을 불문하는 것 같았습니다. 한약을 복용한 경험이 있는 환자로 냄새가 싫다고 할 때는 있을지 모르지만, 경험이 없는 쪽은 대부분 괜찮습니다. 맨 처음에는 제가 실제로 해서 보여주고, 간호사도 효과를 실감하면 다음부터 차츰 해주게 되며, 현재는 간호사에게 맡기고 있습니다.
고양이 교상에 의한 봉와직염에 越婢加朮湯
中永 다음은 동물교상 증례인데, 동물교상의 급성기에는 越婢加朮湯이나 柴苓湯을 쓰고, 화농되면 항균제에 排膿散及湯을 병용합니다. 벌한테 쏘이거나 살무사에 물려서 열감, 발적이 심하면 越婢加朮湯을 제1선택으로 씁니다.
증례2는 55세인 남성으로 주소는 시지・손등 부위의 통증입니다(고양이 교상에 의한 봉와직염). 고혈압 기왕력이 있으며, 2일 전에 집에 침입한 야생고양이를 내쫓으려 하다가 손을 여덟 군데 정도 물렸습니다. 그 날 진찰을 하고 응급 당직의사에게 Levofloxacin을 처방받고 귀가. 그러나 2일이 지나도 발적과 통증이 지속되어서 응급 외래에서 다시 진찰을 받았습니다.
오른손이 심하게 붓고 발적, 열감이 있으며 통증이 상당히 있었습니다(그림1). 그래서 Levofloxacin을 Cefdinir와 越婢加朮湯 7.5g/day로 바꿨더니, 복용한 지 5일 뒤에는 붓기가 없어지고 손에 주름이 생겼습니다. 통증도 없어져서 치료를 종료했습니다.
河辺 보통은 항균제와 NSAIDs 밖에 짚이지 않아서, 지금까지 생각한 적이 없는 처방입니다. 교상에 越婢加朮湯은 좀체 떠오르지 않습니다.
中永 이 증례는 고양이 교상에 의한 봉와직염인데, 좀더 심해지는 것은 벌한테 물리는 것입니다. 땅벌에 물려서 붉게 부은 증례에 대해 越婢加朮湯 역시 유효례를 많이 경험합니다.
河辺 越婢加朮湯을 선택하신 것은 어떤 점으로 하신 겁니까?
中永 구성 약재로 생각하면, 봉와직염에 열감이 있다는 것을 고려하면 越婢加朮湯에 들어 있는 石膏는 열을 식히는 작용이 있고, 麻黄은 통증을 완화하는 효과가 있습니다. 또한 利水劑인 蒼朮도 들어 있으며, 이는 종창, 붓기에 대해 효과가 있습니다. 이처럼 염증의 다섯 가지 징후의 기능장애 외에는 전부 커버할 수 있는 것이 越婢加朮湯으로 폭 넓게 사용할 수 있습니다.
白崎 越婢加朮湯의 투여 기간은 어느 정도를 생각하면 될까요?
中永 응급 외래에서는 개선되면 종료입니다. 이 증례는 5일 동안에 좋아져서, 그것으로 종료했습니다. 경우에 따라 10일～2주 정도 처방할 때도 있지만 2주 정도에 거의 낫습니다. 저는 조금 좋아지면 먼저 항균제를 중단합니다. 조금 염증이 남은 정도라면 越婢加朮湯만으로 거의 치료할 수 있습니다. 항균제는 장기간 쓰고 싶지 않고, 한약에는 항균제 투여량을 줄이는 효과도 기대할 수 있습니다. 이런 증례에서는 NSAIDs를 전혀 쓰지 않고 마칩니다.
전신 타박에 어혈이라는 관점으로 治打撲一方
中永 다음에 외상 증례를 소개하겠습니다. 외상에는 혈류장애가 생기는데, 이것을 저는 한의학에서 말하는 「어혈」이라 생각합니다. 그래서 驅瘀血 작용이 있는 治打撲一方을 제1선택으로 합니다. 경증인 경우에는 桂枝茯苓丸을 쓸 때도 있지만, 제 경험으로는 治打撲一方 쪽이 유효한 인상을 갖습니다.
증례3은 68세인 여성으로, 자전거로 차와 접촉사고에 의한 전신 타박이었습니다. 주소는 안면 타박, 손관절통과 하퇴통으로, 기왕력에 고혈압, 협심증, 고지혈증이 있고, 이미 많은 약을 복용하고 있으며, 더 이상 약을 늘리고 싶지 않다는 생각을 했습니다. 의식이 청명했지만 좌측 안면 찰과상, 왼손, 왼쪽 하퇴에 타박 흔적 및 종창이 있어서 桂枝茯苓丸 2포(5.0g)를 그 자리에서 복용시키고, 그 후 7.5g/day(세 번으로 나눠 복용)를 복용하라고 지시하고 귀가시켰습니다.
5일째, 내출혈이 상당히 퍼지고 아직 통증도 없어지지 않아서 治打撲一方 7.5g/day(세 번으로 나눠 복용)으로 변경했습니다. 그 결과 흥미롭게도 治打撲一方을 복용한 1일째에 배변이 상당히 좋아지고, 화장실에 네 번이나 갔으며 그 다음날부터 슥 좋아졌다는 겁니다. 그 밖에 여러 곳의 통증, 내출혈도 1개월 정도에 완전히 소실, 최종적으로는 32일째에 치료 종료가 되었습니다(그림2).
河辺 맨 처음부터 治打撲一方을 선택했어도 좋았을까요?
中永 그래도 좋았을 것 같습니다. 이 환자는 변비도 없고, 복부도 보통 상태라서 표준적으로 桂枝茯苓丸부터 시작했습니다. 그러나 현재는 치료 전략을 바꿔서 복부가 상당히 약한 쪽을 제외하고 맨 처음부터 治打撲一方을 투여하고 있습니다.
河辺 가령 맨 처음에 治打撲一方을 투여하고, 경과를 보고 어혈이 조금 남았다면 도중에 桂枝茯苓丸으로 바꾸는 선택은 있습니까?
中永 그래도 될 것 같습니다. 그러나 지금까지 治打撲一方에서 다른 한약으로 변경할 수 없었던 적은 거의 없습니다. 어혈이 더 심한 경우에는 通導散 같은 선택지도 있지만, 경험적으로 治打撲一方과 通導散은 그렇게 차이가 없습니다. 또한 治打撲一方과 桂枝茯苓丸을 병용하는 선생님도 계시는 모양인데, 저는 한 가지 처방의 효과를 확인했으면 하는 것도 있어서 한 가지 종류로 시작합니다.
급성 위장염에 柴苓湯, 통증에 芍藥甘草湯
中永 급성 위장염인 경우에는 저는 柴苓湯을 제1선택으로 합니다. 柴苓湯은 小柴胡湯의 염증을 억제하는 작용과 五苓散의 수분대사를 조절하는 작용 두 가지의 합방입니다. 통증 조절에는 芍藥甘草湯이 유효합니다. 다양한 통증에 쓸 수 있는데, 제가 자주 쓰는 것은 요관결석입니다. 극심한 통증일 때는 芍藥甘草湯 한 가지로 쓰지만, 아직 결석이 남아 있는 경우에는 猪苓湯을 병용합니다. 또한 우선 芍藥甘草湯으로 통증을 그치게 했지만 혈뇨가 심한 경우에는 猪苓湯合四物湯을 병용합니다. 그리고 芍藥甘草湯은 전근이나 근경련 중에서도 가장 심하다는 파상풍에 의한 근경련에도 쓸 수 있습니다. 열사병에 의한 열경련에도 유효합니다.
河辺 파상풍에 쓰이는 것은 대단하네요. 芍藥甘草湯의 투여량은 어느 정도 해야 할까요?
中永 급성기에는 투여량을 많이 해야 듣습니다. 요관결석에 의한 극심한 통증인 분에게 맨 처음에 芍藥甘草湯을 1포(2.5g) 복용하여 효과가 있는 분도 있지만, 지금은 「3포 요법」이라고 이름을 붙여서, 맨 처음에 3포(1일 분량)를 모아서 복용시킵니다. 응급에서는 맨 처음에 투여량을 늘리지만, 그것이 첫 번에 할 때 뿐이며, 계속해서 3포를 투여하는 것 아니라서 걱정할 필요는 없습니다.
白崎 반복성 구토인 경우에 환자에게 복용 방법을 어떻게 지도하십니까?
中永 소량을 몇 번으로 나눠서 천천히 복용시킵니다. 도중에 구토를 해도 소량씩 계속 복용시키는 중에 증상은 낫습니다.
ICU에서의 마비성 일레우스에 大建中湯
中永 ICU에서는 주로 장관운동의 촉진, 감염 억제, 섬망, 간기능장애 등에 대해 한약을 씁니다. 위의 연동항진 목적에는 六君子湯을 씁니다. 소장에서 대장까지 폭 넓게 움직이게 했으면 할 때는 大建中湯이 유용합니다.
증례4는 65세인 여성(그림3). 기왕력에는 우울증, 급성 경막하혈종, 유방암 재발(화학요법 시행 중)로, 유방암 수술 후 죽고 싶다는 마음이 서서히 생겼고 인근 의원에서 치료 중이었습니다. 자살 기도로 제초제를 먹고 우리 응급 외래에 응급으로 이송되었습니다. ICU에서 전신 관리를 했지만, 경과 중에 마비성 일레우스가 생겼습니다. 인공호흡기, 지속적 혈액투석도 시행하며, 위 역시 내용물로 충만되어 있었고 움직이지 않는 상태였습니다.
이와 같은 단순성 일레우스에는 수술을 시행한 보고도 있지만, 우선 Erythromycin과 Panthenol를 이용하여 장관을 움직이게 하려고 했습니다. 그러나 효과가 없어서 大承氣湯 2포(5.0g)를 관장(직장 소식자)한 결과, 일거에 배변이 되어서 수술을 회피할 수 있었습니다.
그 후 위관으로 역류가 많아졌습니다. 그래서 六君子湯 7.5g/day(세 번으로 나눠 복용)을 시작한 결과, 위관 역류는 줄어들었지만 경관 영양을 시작하면 다시 배액량이 늘어서 역류가 나타나서 大建中湯(7.5g→5.0g→2.5g)으로 바꿨습니다. 그 결과 위 역류는 완전히 없어지고 배변도 개선되었습니다. 이것으로 일레우스도 개선되었습니다.
河辺 大建中湯의 腹證에는 책에 복부가 한랭하고 복부팽만, 고창 등이 쓰여 있는데, 실제는 어땠나요?
中永 꼭 복부가 차갑지 않아도 유효례는 많습니다. 뇌저온요법인 환자는 전신을 차갑게 하기 때문에 복부도 차갑지만, 이 마비성 일레우스에는 大建中湯이 잘 듣습니다.
河辺 일레우스가 되더라도 수술하지 않아도 된다는 것은 대단하네요.
中永 수술을 피할 수 있으면 환자의 신체적・정신적 부담은 상당히 경감시킬 수 있습니다. 내복으로 치료할 수 있으면 그보다 더 좋은 것은 없습니다.
ICU에서의 간기능장애에 茵蔯蒿湯
中永 간기능장애에는 茵蔯蒿湯을 씁니다.
이 증례는 59세인 남성으로, 주소는 마비성 일레우스, 간기능장애입니다(그림4). 5일 전 벌채 작업 중에 6미터 높이에서 떨어져서 척수 손상, 급성 경막하혈종 손상을 받았습니다. 인근 의원에서 진찰을 받았는데, 3일 전에 급격하게 복부 팽만이 나타나고 폐렴도 악화되어서 전신 관리를 목적으로 우리 병원 ICU에 입원했습니다.
이 환자는 그 때까지 몇 번인가 심장정지가 있었습니다. 기왕력으로 알코올성 간기능장애도 있었습니다. 입원했을 때 의식이 청명했지만, 기관절개하고 인공호흡 관리에 놓였습니다. 검사 소견은 AST 88IU/L, ALT 85IU/L, γ-GTP 217IU/L로 간기능이 저하되어 있었고, 흉부 엑스선 영상에서는 좌측 폐가 무기폐로 기관지경 검사를 하면 바로 심정지를 일으켰습니다. 복부 엑스선 영상에서 장관 가스가 대량으로 있어서 마비성 일레우스로 진단했습니다.
우선 大建中湯 15.0g/day(세 번으로 나눠 복용)을 투여했더니 일레우스는 개선되고 호흡부전도 인공호흡 관리로 개선되었습니다. 항균제를 쓴 영향도 있다고 생각되지만, 경과 중에 간기능장애가 악화되어 Stronger Neo-Minophagen C만으로는 개선되지 않아서 茵蔯蒿湯 7.5g/day(세 번으로 나눠 복용)을 병용했습니다. 그 결과 간기능장애도 개선되었습니다. 최종적으로 인공호흡기에서 벗어날 수 있었고 ICU를 퇴원할 수 있었습니다.
河辺 저는 茵蔯蒿湯이 그렇게 까지 효과가 있으리라고는 생각하지 못해서 이 증례에 놀랐습니다.
中永 저도 한의학을 할 때까지는 잘 몰랐는데, 茵蔯蒿湯은 「황달의 성약」이라 합니다. 그런 구결을 현대 의료에 응용하지 않을 수는 없습니다.
응급 외래에서는 조금 많은 정도로 투여해서 단기 집중
中永 실제 한약을 쓰는 법인데, 응급 외래에서는 한약 제제를 종이컵에 넣어서 물 20mL를 넣고 전자렌지로 용해합니다(그림5). 약 20초에 녹이고 환자에게는 조금 식힌 따뜻한 상태로 복용시킵니다. 구역질이 심할 때의 五苓散, 코피를 억제할 때의 黄連解毒湯 같은 것은 식힌 이후에 복용시킵니다. 햔약의 복용법은 경구투여로 되어 있지만 경구로 섭취할 수 없을 때는 주사기로 경비위관으로 투여합니다. 넬라톤 튜브를 항문에 삽입하고 여기에 주사기로 투여하는 방법도 있습니다. 구역질이 심하고 삼킬 수 없는 환자에게는 주사기로 조금씩 입에 머금고 천천히 마시게 합니다. 이런 방법을 하면 응급 현장에서도 투여할 수 있습니다.
용량은 한 번에 ２～３포를 복용시킬 때도 있고, 15～30분 경과 관찰하고 반응이 없으면 더 추가하거나 다른 한약을 추가할 때도 있습니다. 응급 외래에서는 왜 단기 집중적으로 조금 많은 듯하게 투여할까, 그 이유에 대해 설명하겠습니다. 한약의 성분은 크게 세 가지, 즉 저분자, 배당체, 다당체로 나뉩니다. 배당체는 천연 prodrug이며, 장에 서식하는 자화균에 의해 당을 떨어뜨리지 않으면 흡수되지 않으며 작용을 발휘할 수 없습니다. 그 때까지 6～１２시간이 걸린다고 하며, 응급 외래에서는 그 형태 그대로 흡수되는 저분자 성분(혈중농도 피크 한 시간 이내)으로 효과를 기대할 수밖에 없습니다. 그 때문에 일반적인 용량보다 조금 많은 듯이 투여하고, 저분자 성분만으로 효과를 거둘 수 있도록 하는 겁니다. 마지막에 나온 다당체는 분자량 100만, 면역 활성화 작용이 있습니다.
白崎 증례4에서는 大承氣湯을 관장했는데, 그밖에 五苓散 같은 것도 관장으로 할 때가 있습니까?
中永 五苓散도 관장으로 할 때가 있습니다. 응급 현장에서 한약을 사용할 경우에는 대부분의 처방이 필요에 맞춰 관장으로 할 수 있습니다. 앞서 말했던 것과도 관련되지만, 직장 점막은 배당체를 흡수하기 때문에 속효성도 기대할 수 있습니다. 아이는 전혀 저항 없이 할 수 있지만, 성인에서는 이따금 관장을 싫어하는 분도 있습니다. 그러나 그런 방법도 있다는 것을 이야기하면 납득하고 관장을 받아들이는 분도 있습니다. 大建中湯도 관장으로 하면 잘 듣습니다.
아이의 투여량
中永 응급에서는 아이를 진찰할 때도 있는데 아이의 투여량에 대해 주의해야 할 점은 있습니까?
河辺 제 아이가 한 살 무렵에 아침에 일어나서 기저귀를 뺐더니 생선이 썩은 듯한 냄새가 나는 흰색 변으로 깜짝 놀란 적이 있습니다. 책에서는 아이에게 附子가 들어간 처방은 쓸 수 없다고 적혀 있는데, 제 아이는 냉증이라고 생각하여 과감하게 真武湯을 1포(2.5g) 복용시켰습니다. 상당히 불안했지만 저녁에 주뼛거리며 보육소에 우리 아이를 데리러 갔더니 건강했습니다. 보육사 선생님의 이야기로는 정오 무렵에 상당히 양호한 대변이 나왔다고 합니다. 真武湯 2.5g으로 1세 아이의 소화기능과 변 상태가 개선되어 감동한 경험이 있습니다.
中永 아이에 대해 조금 많은 듯해도 별로 걱정되지 않는다는 것이군요. 그러나 1포로 좋아졌다면 그것으로 투여를 종료했다는 것이네요. 白崎 선생님은 어떻습니까?
白崎 일반적으로는 체중 환산(0.1～0.2g/kg/day)이나 Von Harnack의 소아약 용량표 등을 참고합니다.
河辺 저도 표준적으로는 체중 환산을 합니다. 다만 시급한 경우에는 조금 많은 듯이 복용시키는 것이 좋은 것 같습니다.
中永 저도 응급실에서 아이를 진찰할 때 조금 많은 듯 처방합니다. 6세 정도의 아이에서는 1포 복용시킵니다. 그 대신 좋아지면 약을 중단시킵니다.
이전에 알레르기성 담마진이 생긴 아이가 있었습니다. 멜론 젤리를 먹고 안면 부종이 생겼는데, 香蘇散을 1포(2.5g) 먹였더니 보고 있는 동안에 부종이 사라졌습니다. 호흡기 증상도 생기지 않아서 안심하고 복용시켰습니다. 배가 아프다고 호소하는 아이에게 小建中湯도 2포(5.0g) 복용시킵니다. 또 ICU에서 위의 연동 억제가 있는 듯한 아이에게도 六君子湯은 성인 용량을 처방합니다. 다만 좋아지고 움직이기 시작하면 바로 줄여 나갑니다.
白崎 저는 附子末을 쓰는 데 그다지 익숙하지 않은데, 이 용량이나 쓰는 법을 가르쳐 주시겠습니까?
中永 제가 사용하는 법은 1.5g/day(세 번으로 나눠 복용)부터 시작합니다. 냉기가 아직 심한 경우에 3.0g/day(세 번으로 나눠 복용)까지 증량합니다. 이전에는 6.0g, 7.0g으로 사용한 적도 있지만, 효과가 없는 경우에는 그 정도까지 증량해도 듣지 않습니다. 그렇게 되면 메인이 되는 한약의 변경을 검토합니다.
효과를 높이기 위해 구성 약재를 설명
中永 한약의 효과와 환자의 복약 순응도를 높이기 위한 복약 지도에 대해 말씀해 주십시오.
河辺 저는 처음에 한약을 처방받은 환자가 약에 대한 설명만 해도 이해하기 힘들어한다고 느낍니다. 그래서 설명 외에 한의학에 대한 간단한 氣血水 이론을 말합니다. 「이것은 수분의 균형을 바로잡는 것」「이것은 氣를 올리는 것」「이것은 정체된 혈액을 흐르게 하는 것」 같은 이야기를 하면 많은 환자는 납득해 줍니다.
충분히 더욱 납득시키기 위해서는 처방받은 한약의 구성약재 하나하나의 약효에 대해서도 간단하게 말씀드립니다.
한약은 약제정보 제공서에 기술되어 있는 것과 실제로 의사가 처방한 내용과 약간 차이가 있을 때가 있습니다. 그 중에는 차이가 있다며 복용하지 않는 환자도 있어서, 한약의 효능・효과, 사용 목표와 환자의 증상에 맞춰 설명합니다.
그리고 복약법도 일부를 제외하고 한약을 따뜻하게 해서 복용하는 쪽이 좋은 이유, 일상 식사에서 주의할 점 등을 꼼꼼하게 이야기하려 합니다.
환자 본인이 한약의 특별한 장점을 이해하고 낫는 프로세스를 자각하면 효과가 상당히 올라가는 느낌을 받습니다. 이에 대한 것이 약제사의 역할인 것 같습니다.
白崎 저 역시 한약인 경우에는 약제정보 제공서에 따라 설명하는 것만으로는 충분하지 않은 것 같습니다. 복약 지도를 할 때 주소 이외에 證이 동떨어져 있지 않은지, 虛實・寒熱은 최소한 확인할 필요가 있습니다. 따뜻하게 하는 처방인 경우에는 「목욕을 해서 따뜻해지면 증상은 좋아집니까?」 같은 것을 묻습니다. 그런 대화를 해 나가는 가운데, 본인의 신체에 의식을 향하게 합니다. 그런 뒤 처방의 장점을 구성 약재의 약효 등과 섞어서 이해하기 쉬운 말로 전합니다. 한약에는 독특한 맛과 향의 효능도 있으니까, 사전에 알려주면 환자의 복약 순응도를 높일 수 있다고 생각합니다. 우리 병원의 「한의학 공부모임」에서는 늘 시음을 하는데, 다음에는 그런 기회를 약제부에서도 가질 수 있었으면 하는 생각입니다.
河辺 약제사 쪽이 환자와 친근하게 이야기할 수 있어서, 환자의 생활습관이나 복약을 까먹는 원인을 자세히 들을 수 있습니다. 어떤 환자가 류마티스 통증이 매우 심하다고 하며, 의사는 「검사치는 나쁘지 않은데 이상하네요」라고 말합니다. 제가 환자에게 「식사는 어떤 것을 좋아하세요?」라고 물으면, 입원을 하고 있음에도 세 번의 식사는 과일뿐이었습니다. 「하지만 선생님은 무엇을 먹어도 된다고 하셨습니다」라고 말하는 겁니다. 약제사는 환자의 질병에 대한 인식과 편향된 생활습관 등을 지도할 수 있는 입장이라 생각합니다.
中永 의사로서 그런 것까지 지도해 주시면 고맙죠. 실제로 류마티스 환자는 대체로 단 과일을 좋아합니다. 水毒으로 관절과 근육에 수분이 저류되고, 아침에 경직이 생기는 것은 그 영향이기 때문에 훌륭한 대응입니다.
이전에 통증에 대해 한약을 처방할 때, 쉽게 불안초조해지는 유형의 환자라서 抑肝散을 처방했습니다. 본인에게는 그저 「이런 유형의 진통제도 있습니다」라고 말씀드렸습니다. 그렇게 했더니 창구에서 약제사가 「이건 진통제가 아니에요」라고 했다고 합니다. 나중에 환자가 이야기해줬는데, 그렇게 되면 복약 순응도가 저하됩니다. 확실히 약제정보 제공서와 실제 처방에는 차이와 오해가 생깁니다. 처방과 투여량 등에 의문을 느끼면 약제사는 어려워 말고 의사에게 질문과 조회를 해 주시면 도움이 됩니다. 의사와 약제사가 커뮤니케이션을 긴밀하게 하면, 상호 이해가 심화되고 최종적으로 환자를 위하는 것이 됩니다.
白崎 옛날부터 약국 약제사는 질병에 대한 양생법을 공부했고, 가령 감기약을 처방할 때 「후두부, 목, 손목, 발목을 따뜻하게 하고 외부 기운에 노출되지 않도록 해 주십시오」 같이 아무렇지 않은 듯 「지혜」를 말씀해 주시는 분도 있습니다.
우리 병원 약제사는 의사에 대해 처방 제안을 할 때도 있습니다. 개인적으로는 일본동양의학회의 HP에 게재되어 있는 「한방치료 근거보고서」를 참고로 최근 EBM에 의한 처방과 한의학적 證에 의거한 처방을 아울러 제안하려고 합니다.
왜냐면 약제부에서는 한약 전품목을 채용하고 있는 건 아니라서, 의사에게 「저는 이 처방을 쓰고 싶지만, 이에 대신할 처방은 있습니까?」라는 문의도 받기 때문입니다. 그럴 때 차트를 참고로 해서 제안하고 있습니다.
河辺 수련의 선생님은 한의학에 흥미를 갖고 있는 분도 많고, 우리 약제사도 정말로 도움이 됩니다. 젊은 분이 함께 노력해 주면 대단히 기쁘게 생각합니다.
中永 실제로 우리 병원의 수련의도 한의학에 저항이 없고, 응급으로 써도 상당히 흥미를 가져줍니다. 「아키타대학 한의학 공부모임」에는 학생도 참가하며, 한약 시음도 하고 있습니다.
白崎 외부에서 우리 병원에 부임하신 의사가 그때까지 그 진료과에서 쓰지 않던 새로운 처방을 받아들여줄 때도 있고, 점점 폭이 넓어질 것으로 생각합니다.
中永 마지막 이야기인데, 향후 목표로 하는 방향에 대해 말씀해 주시겠습니까?
白崎 저는 통합의료라는 입장에서 병원 약제사로서 한의학 치료에 종사하기 때문에, 앞으로 점점 의사가 치료의 폭을 넓힐 수 있도록 그 힘이 될 수 있었으면 하는 생각입니다.
河辺 서양약 뿐만 아니라 한약도 포함하여 이 두 가지에서 좋은 점을 취하여 환자의 QOL을 향상시키는 것이 제 바람입니다. 식사도 포함하여 한약에 대한 인식을 높일 수 있도록 노력해 나갔으면 하는 생각입니다.
中永 서양의학적 접근만으로 치료하면 그보다 더 좋은 건 없지만, 현실적으로는 낫지 않고 고생하는 환자가 많이 있습니다. 그럴 때 한의학적 접근도 구사하여 유연한 치료를 도입해서 증상을 개선할 수 있다면, 우리 의료인에게도 큰 기쁨이며 목표이기도 합니다. 두 가지 접근을 구사한 치료법을 보급해 나가면 향후 Japan original로서 세계를 리드할 수 있을 지도 모릅니다. 오늘 감사합니다.
문헌
1) Nakae, H. et al. Acute Med Surg. 2015, 2, p.77.